Vad är Degenerative Disc Disease (DDD) ?: En översikt

by Dr Alex Jimenez | RYGGONT, Kiropraktik, Kronisk ryggsmärta, Kronisk smärta, Hälsa, Diskbråck, Lägre ryggsmärta, Nacksmärta, Ischias, Ischiasnervärk, Skolios, Ryggradshygien, Spine Care, Behandlingar, wellness

Degenerativ disksjukdom är en allmän term för ett tillstånd där den skadade mellankotskivan orsakar kronisk smärta, vilket kan vara antingen ländryggssmärta i ländryggen eller nacksmärta i halsryggen. Det är inte en "sjukdom" i sig, utan faktiskt en nedbrytning av en mellankotskiva i ryggraden. Mellankotskivan är en struktur som har fokuserats mycket på den senaste tiden, på grund av dess kliniska implikationer. De patologiska förändringar som kan inträffa vid diskdegeneration inkluderar fibros, förträngning och diskuttorkning. Olika anatomiska defekter kan också förekomma i mellankotskivan såsom skleros i ändplattorna, fissurering och mucinös degeneration av annulus och bildning av osteofyter.

Ländryggssmärta och nacksmärta är stora epidemiologiska problem, som tros vara relaterade till degenerativa förändringar i disken. Ryggsmärtor är den näst vanligaste orsaken till besöket hos läkaren i USA. Det uppskattas att cirka 80 % av amerikanska vuxna lider av ländryggssmärta minst en gång under sin livstid. (Modic, Michael T. och Jeffrey S. Ross) Därför behövs en grundlig förståelse för degenerativ disksjukdom för att hantera detta vanliga tillstånd.

Anatomi av relaterade strukturer

Anatomi i ryggraden

Ryggraden är huvudstrukturen, som upprätthåller hållningen och ger upphov till olika problem med sjukdomsförlopp. Ryggraden består av sju halskotor, tolv bröstkotor, fem ländkotor och sammansmälta sakral- och svanskotor. Ryggradens stabilitet upprätthålls av tre kolumner.

Den främre kolonnen bildas av främre längsgående ligament och den främre delen av kotkroppen. Mittpelaren bildas av den bakre delen av kotkroppen och det bakre längsgående ligamentet. Den bakre kolonnen består av en bakre kroppsbåge som har tvärgående processer, laminae, facetter och ryggradsprocesser. (�Degenerativ disksjukdom: bakgrund, anatomi, patofysiologi�)

Anatomi av den intervertebrala skivan

Mellankotskivan ligger mellan två intilliggande kotkroppar i kotpelaren. Ungefär en fjärdedel av ryggradens totala längd bildas av intervertebrala skivor. Denna disk bildar en fibrobroskled, även kallad symfysled. Den tillåter en lätt rörelse i kotorna och håller ihop kotorna. Intervertebral disk kännetecknas av dess spänningsmotståndskraftiga och kompressionsmotståndskraftiga egenskaper. En intervertebral disk består av huvudsakligen tre delar; inre gelatinös nucleus pulposus, yttre annulus fibrosus och broskändplattor som är belägna över- och undertill vid korsningen av kotkroppar.

Nucleus pulposus är den inre delen som är gelatinös. Den består av proteoglykan och vattengel som hålls samman av typ II kollagen och elastinfibrer som är löst och oregelbundet. Aggrekan är den huvudsakliga proteoglykanen som finns i nucleus pulposus. Den omfattar cirka 70 % av nucleus pulposus och nästan 25 % av annulus fibrosus. Den kan hålla kvar vatten och ger de osmotiska egenskaperna, som behövs för att motstå kompression och fungera som en stötdämpare. Denna höga mängd aggrecan i en normal disk gör att vävnaden kan stödja kompressioner utan att kollapsa och belastningen fördelas lika till annulus fibrosus och kotkroppen under rörelser av ryggraden. (Wheater, Paul R, et al.)

Den yttre delen kallas annulus fibrosus, som har rikligt med kollagenfibrer av typ I arrangerade som ett cirkulärt lager. Kollagenfibrerna löper på ett snett sätt mellan lamellerna i ringen i alternerande riktningar vilket ger den förmågan att motstå draghållfasthet. Omkretsligament förstärker annulus fibrosus perifert. På den främre aspekten förstärker ett tjockt ligament ytterligare annulus fibrosus och ett tunnare ligament förstärker den bakre sidan. (Choi, Yong-Soo)

Vanligtvis finns det en disk mellan varje kotpar förutom mellan atlas och axel, som är första och andra halskotorna i kroppen. Dessa skivor kan röra sig ca 6? i alla rörelse- och rotationsaxlar runt varje axel. Men denna rörelsefrihet varierar mellan olika delar av kotpelaren. Nackkotorna har störst rörelseomfång eftersom mellankotskivorna är större och det finns en bred konkav nedre och konvexa övre kotkroppsytor. De har också tvärriktade facettleder. Bröstkotor har minsta möjliga rörelseomfång i flexion, extension och rotation, men har fri lateral flexion när de är fästa i bröstkorgen. Ländkotorna har bra flexion och förlängning, återigen, eftersom deras mellankotskivor är stora och ryggradsprocesser är placerade baktill. Den laterala lumbalrotationen är dock begränsad eftersom facettlederna är sagittalt placerade. (�Degenerativ disksjukdom: bakgrund, anatomi, patofysiologi�)

Blodtillförsel

Mellankotskivan är en av de största avaskulära strukturerna i kroppen med kapillärer som slutar vid ändplattorna. Vävnaderna härleder näringsämnen från kärl i det subkondrala benet som ligger intill hyalinbrosket vid ändplattan. Dessa näringsämnen som syre och glukos transporteras till mellankotskivan genom enkel diffusion. (�Intervertebral Disc � Spine � Orthobullets.Com�)

Nervtillförsel

Sensorisk innervation av intervertebrala diskar är komplex och varierar beroende på platsen i ryggraden. Sensorisk överföring tros förmedlas av substans P, kalcitonin, VIP och CPON. Sinu vertebral nerv, som uppstår från dorsalrotganglion, innerverar de ytliga fibrerna i annulus. Nervfibrer sträcker sig inte längre än de ytliga fibrerna.

Lumbala intervertebrala skivor förses dessutom på den posterolaterala aspekten med grenar från ventral primär rami och från de grå rami communicantes nära deras förbindelse med ventral primär rami. De laterala aspekterna av skivorna levereras av grenar från rami communicantes. Vissa av rami communicantes kan korsa mellankotskivorna och bli inbäddade i bindväven, som ligger djupt till psoas ursprung. (Palmgren, Tove, m.fl.)

De cervikala intervertebrala skivorna försörjs dessutom på den laterala sidan av grenar av kotnerven. De cervikala sinus vertebrala nerverna visade sig också ha en uppåtgående kurs i kotkanalen som försörjer disken vid deras inträde och den ovanför. (BOGDUK, NIKOLAI, et al.)

Patofysiologi av degenerativ disksjukdom

Ungefär 25 % av personer före 40 års ålder uppvisar diskdegenerativa förändringar på någon nivå. Över 40 års ålder visar MRT-bevis förändringar hos mer än 60 % av människorna. (Suthar, Pokhraj) Därför är det viktigt att studera den degenerativa processen för mellankotskivorna eftersom den har visat sig degenerera snabbare än någon annan bindväv i kroppen, vilket leder till rygg- och nacksmärtor. Förändringarna i tre intervertebrala diskar är förknippade med förändringar i kotkroppen och lederna, vilket tyder på en progressiv och dynamisk process.

Den degenerativa processen för de intervertebrala skivorna har enligt Kirkaldy-Willis och Bernard delats upp i tre stadier, kallad ��degenerativ kaskad��. Dessa stadier kan överlappa varandra och kan inträffa under loppet av decennier. Det är dock inte möjligt att identifiera dessa stadier kliniskt på grund av överlappningen av symtom och tecken.

Steg 1 (degenerationsfas)

Detta stadium kännetecknas av degeneration. Det finns histologiska förändringar, som visar perifera revor och sprickor i annulus fibrosus. Dessa periferiella revor kan förvandlas till radiella revor och eftersom annulus pulposus är väl innerverad kan dessa revor orsaka ryggsmärtor eller nacksmärtor, som är lokaliserade och med smärtsamma rörelser. På grund av upprepade trauman i diskarna kan ändplattor separera vilket leder till avbrott i blodtillförseln till disken och därför berövar den dess näringstillförsel och avlägsnande av avfall. Ringringen kan innehålla mikrofrakturer i kollagenfibrillerna, vilket kan ses på elektronmikroskopi och en MR-skanning kan avslöja uttorkning, utbuktning av disken och en högintensiv zon i ringen. Facettleder kan uppvisa en synovial reaktion och det kan orsaka svår smärta med tillhörande synovit och oförmåga att röra leden i zygapophyseal lederna. Dessa förändringar kanske inte nödvändigtvis inträffar hos varje person. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

Nucleus pulposus är också involverad i denna process eftersom dess vattenuppsugningskapacitet minskar på grund av ackumuleringen av biokemiskt förändrade proteoglykaner. Dessa förändringar orsakas huvudsakligen av två enzymer som kallas matrismetalloproteinas-3 (MMP-3) och vävnadshämmare av metalloproteinas-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma och Maynak Gupta) Deras obalans leder till att proteoglykaner förstörs. Den minskade förmågan att absorbera vatten leder till en minskning av det hydrostatiska trycket i nucleus pulposus och gör att de ringformiga lamellerna bucklas. Detta kan öka rörligheten för det segmentet, vilket resulterar i skjuvspänning på den ringformiga väggen. Alla dessa förändringar kan leda till en process som kallas ringformig delaminering och fissurering i annulus fibrosus. Dessa är två separata patologiska processer och båda kan leda till smärta, lokal ömhet, hypomobilitet, sammandragna muskler, smärtsamma ledrörelser. Den neurologiska undersökningen i detta skede är dock vanligtvis normal.

Steg 2 (instabilitetsfas)

Stadiet av dysfunktion följs av ett stadium av instabilitet, vilket kan vara ett resultat av den progressiva försämringen av ledkomplexets mekaniska integritet. Det kan förekomma flera förändringar i detta skede, inklusive diskavbrott och resorption, vilket kan leda till en förlust av diskutrymmeshöjd. Flera ringformiga revor kan också förekomma i detta skede med samtidiga förändringar i de zagopofyseala lederna. De kan inkludera degeneration av brosket och facettkapselslapphet som leder till subluxation. Dessa biomekaniska förändringar resulterar i instabilitet hos det påverkade segmentet.

Symtomen som ses i den här fasen liknar de som ses i dysfunktionsfasen såsom att ge vika i ryggen, smärta när man står upp under långa perioder och en �knäppning� i ryggen med rörelser. De åtföljs av tecken som onormala rörelser i lederna under palpation och observation av att ryggraden svajar eller förskjuts åt sidan efter att ha stått upprätt en tid efter böjning. (Gupta, Vijay Kumar et al.)

Steg 3 (återstabiliseringsfas)

I detta tredje och sista steg leder den progressiva degenerationen till att diskutrymmet blir smalare med fibros och osteofytbildning och transdiskal överbryggning. Smärtan som härrör från dessa förändringar är svår jämfört med de två föregående stadierna, men dessa kan variera mellan individer. Denna förträngning av diskutrymmet kan ha flera konsekvenser för ryggraden. Detta kan göra att den intervertebrala kanalen blir smalare i riktningen överlägsen-underlägsen med approximationen av de intilliggande pediklarna. Längsliga ligament, som stöder kotpelaren, kan också bli bristfälliga i vissa områden, vilket leder till slapphet och ryggradsinstabilitet. Ryggradens rörelser kan få ligamentum flavum att bukta ut och kan orsaka överlägsen subluxation i arkulär process. Detta leder i slutändan till en minskning av diametern i den anteroposteriora riktningen av det intervertebrala utrymmet och stenos i de övre nervrotkanalerna.

Bildning av osteofyter och hypertrofi av fasetter kan uppstå på grund av förändringen i axiell belastning på ryggraden och kotkropparna. Dessa kan bildas på både överlägsna och underlägsna artikulära processer och osteofyter kan sticka ut till den intervertebrala kanalen medan de hypertrofierade fasetterna kan sticka ut till den centrala kanalen. Osteofyter tros vara gjorda av proliferationen av ledbrosk vid periosteum, varefter de genomgår endokondral förkalkning och förbening. Osteofyterna bildas också på grund av förändringarna i syrespänningen och på grund av förändringar i vätsketrycket förutom lastfördelningsdefekter. Osteofyterna och periartikulär fibros kan resultera i stela leder. De artikulära processerna kan också orientera sig i en sned riktning vilket orsakar retrospondylolistes som leder till förträngning av den intervertebrala kanalen, nervrotkanalen och ryggmärgskanalen. (KIRKALDY-WILLIS, WH et al.)

Alla dessa förändringar leder till smärta i ländryggen, som minskar med svårighetsgraden. Andra symtom som minskad rörelse, muskelömhet, stelhet och skolios kan förekomma. De synoviala stamcellerna och makrofagerna är involverade i denna process genom att frisätta tillväxtfaktorer och extracellulära matrismolekyler, som fungerar som mediatorer. Frisättningen av cytokiner har visat sig vara associerad med varje steg och kan ha terapeutiska implikationer i framtida behandlingsutveckling.

Etiologi för riskfaktorerna för degenerativ disksjukdom

Åldrande och degeneration

Det är svårt att skilja åldrande från degenerativa förändringar. Pearce et al har föreslagit att åldrande och degeneration representerar successiva stadier inom en enda process som sker hos alla individer men i olika takt. Diskdegenerering sker dock oftast i en snabbare takt än åldrande. Därför påträffas det även hos patienter i arbetsför ålder.

Det verkar finnas ett samband mellan åldrande och degeneration, men ingen tydlig orsak har ännu fastställts. Många studier har utförts angående näring, celldöd och ackumulering av nedbrutna matrisprodukter och fel i kärnan. Vattenhalten i mellankotskivan minskar med stigande ålder. Nucleus pulposus kan få sprickor som kan sträcka sig in i annulus fibrosus. Starten på denna process kallas chondrosis inter vertebralis, vilket kan markera början på den degenerativa förstörelsen av mellankotskivan, ändplattorna och kotkropparna. Denna process orsakar komplexa förändringar i diskens molekylära sammansättning och har biomekaniska och kliniska följdsjukdomar som ofta kan resultera i betydande försämring hos den drabbade individen.

Cellkoncentrationen i annulus minskar med stigande ålder. Det beror främst på att cellerna i disken utsätts för åldrande och de förlorar förmågan att föröka sig. Andra relaterade orsaker till åldersspecifik degeneration av intervertebrala diskar inkluderar cellförlust, reducerad näring, post-translationell modifiering av matrisproteiner, ackumulering av produkter av nedbrutna matrismolekyler och trötthetsfel i matrisen. Minskande näring till den centrala disken, vilket möjliggör ackumulering av cellavfallsprodukter och nedbrutna matrismolekyler verkar vara den viktigaste förändringen av alla dessa förändringar. Detta försämrar näringen och orsakar ett fall i pH-nivån, vilket ytterligare kan äventyra cellfunktionen och kan leda till celldöd. Ökad katabolism och minskad anabolism av åldrande celler kan främja degeneration. (Buckwalter, Joseph A.) Enligt en studie fanns det fler senescensceller i nucleus pulposus jämfört med annulus fibrosus och diskbråck hade en högre chans att cell åldrande.� (Roberts, S. et al.)

När åldringsprocessen pågår under en tid, minskar koncentrationerna av kondroitin 4-sulfat och kondroitin-5-sulfat, som är starkt hydrofilt, medan förhållandet mellan keratinsulfat och kondroitinsulfat ökar. Keratansulfat är milt hydrofilt och det har också en mindre tendens att bilda stabila aggregat med hyaluronsyra. När aggrekan fragmenteras och dess molekylvikt och antal minskar, minskar nucleus pulposus viskositet och hydrofilicitet. Degenerativa förändringar av de intervertebrala skivorna accelereras av det reducerade hydrostatiska trycket i nucleus pulposus och den minskade tillförseln av näringsämnen genom diffusion. När vatteninnehållet i den extracellulära matrisen minskar, kommer höjden på den intervertebrala skivan också att minska. Skivans motstånd mot en axiell belastning kommer också att minska. Eftersom den axiella belastningen sedan överförs direkt till annulus fibrosus, kan annulusklyftor lätt slits sönder.

Alla dessa mekanismer leder till strukturella förändringar som ses vid degenerativ disksjukdom. På grund av det minskade vatteninnehållet i annulus fibrosus och tillhörande förlust av följsamhet, kan den axiella belastningen omfördelas till den bakre delen av fasetterna istället för den normala främre och mellersta delen av fasetterna. Detta kan orsaka facettartrit, hypertrofi av de intilliggande kotkropparna och beniga sporrar eller beniga överväxter, kända som osteofyter, som ett resultat av degenerativa diskar. (Choi, Yong-Soo)

Genetik och degeneration

Den genetiska komponenten har visat sig vara en dominerande faktor vid degenerativ disksjukdom. Tvillingstudier, och studier som involverar möss, har visat att gener spelar en roll i diskdegeneration. (Boyd, Lawrence M., et al.) Gener som kodar för kollagen I, IX och XI, interleukin 1, aggrecan, vitamin D-receptor, matrismetalloproteinas 3 (MMP � 3) och andra proteiner är bland de gener som är föreslås vara involverad i degenerativ disksjukdom. Polymorfismer i 5A- och 6A-alleler som förekommer i promotorregionen av gener som reglerar MMP 3-produktionen har visat sig vara en viktig faktor för den ökade lumbala diskdegenerationen hos den äldre befolkningen. Interaktioner mellan dessa olika gener bidrar väsentligt till intervertebral diskdegenerationssjukdom som helhet.

Näring och degeneration

Diskdegeneration tros också uppstå på grund av bristande näringstillförsel till de intervertebrala skivcellerna. Bortsett från den normala åldrandeprocessen påverkas diskcellernas näringsbrist negativt av ändplattans förkalkning, rökning och det övergripande näringstillståndet. Näringsbrist kan leda till bildning av mjölksyra tillsammans med det tillhörande låga syretrycket. Det resulterande låga pH-värdet kan påverka diskcellernas förmåga att bilda och bibehålla diskarnas extracellulära matris och orsakar degenerering av intervertebral disk. De degenererade diskarna saknar förmågan att svara normalt på den yttre kraften och kan leda till störningar även vid minsta ryggbelastning. (Taher, Fadi, et al.)

Tillväxtfaktorer stimulerar kondrocyterna och fibroblasterna att producera mer mängd extracellulär matris. Det hämmar också syntesen av matrismetalloproteinaser. Exempel på dessa tillväxtfaktorer inkluderar transformerande tillväxtfaktor, insulinliknande tillväxtfaktor och grundläggande fibroblasttillväxtfaktor. Den nedbrutna matrisen repareras av en ökad nivå av transformerande tillväxtfaktor och grundläggande fibroblasttillväxtfaktor.

Miljö och degeneration

Även om alla diskar är av samma ålder, är diskar som finns i de nedre ländsegmenten mer känsliga för degenerativa förändringar än diskarna som finns i det övre segmentet. Detta tyder på att inte bara åldrande utan även mekanisk belastning är en orsaksfaktor. Sambandet mellan degenerativ disksjukdom och miljöfaktorer har definierats på ett omfattande sätt av Williams och Sambrook 2011. (Williams, FMK och PN Sambrook) Den tunga fysiska belastningen i samband med ditt yrke är en riskfaktor som har ett visst bidrag till disken. degenerativ sjukdom. Det finns också en möjlighet att kemikalier orsakar diskdegenerering, såsom rökning, enligt vissa studier. (Batti�, Michele C.) Nikotin har varit inblandat i tvillingstudier för att orsaka försämrat blodflöde till mellankotskivan, vilket leder till diskdegeneration. (BATTI�, MICHELE C., et al.) Dessutom har ett samband hittats mellan aterosklerotiska lesioner i aortan och ländryggssmärta, vilket hänvisar till ett samband mellan ateroskleros och degenerativ disksjukdom. (Kauppila, LI) Svårighetsgraden av diskdegeneration var inblandad i övervikt, fetma, metabolt syndrom och ökat kroppsmassaindex i vissa studier. (�En befolkningsbaserad studie av juvenil diskdegeneration och dess samband med övervikt och fetma, ländryggssmärta och nedsatt funktionsstatus. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011;93(7):662�70�)

Smärta vid diskdegeneration (diskogen smärta)

Diskogen smärta, som är en typ av nociceptiv smärta, uppstår från nociceptorerna i annulus fibrosus när nervsystemet påverkas av den degenerativa disksjukdomen. Annulus fibrosus innehåller immunreaktiva nervfibrer i det yttre lagret av disken med andra kemikalier såsom en vasoaktiv tarmpolypeptid, kalcitoningenrelaterad peptid och substans P. (KONTTINEN, YRJ� T., et al.) När degenerativa förändringar i mellankotdiskarna uppstår, normal struktur och mekanisk belastning förändras vilket leder till onormala rörelser. Dessa disknociceptorer kan bli onormalt sensibiliserade för mekaniska stimuli. Smärtan kan också provoceras av den låga pH-miljön som orsakas av närvaron av mjölksyra, vilket orsakar ökad produktion av smärtmediatorer.

Smärta från degenerativ disksjukdom kan uppstå från flera olika orsaker. Det kan uppstå på grund av strukturella skador, tryck och irritation på nerverna i ryggraden. Själva skivan innehåller endast ett fåtal nervfibrer, men alla skador kan göra dessa nerver, eller de i det bakre längsgående ligamentet, sensibilisera och orsaka smärta. Mikrorörelser i kotorna kan uppstå, vilket kan orsaka smärtsamma reflexmuskelspasmer eftersom disken skadas och slits ner med förlust av spänning och höjd. De smärtsamma rörelserna uppstår på grund av att nerverna som försörjer området trycks ihop eller irriteras av facettlederna och ligamenten i foramen, vilket leder till ben- och ryggsmärtor. Denna smärta kan förvärras av frisättningen av inflammatoriska proteiner som verkar på nerver i foramen eller nedåtgående nerver i ryggradskanalen.

Patologiska prover av de degenerativa diskarna, när de observeras under mikroskop, avslöjar att det finns vaskulariserad granulationsvävnad och omfattande innerveringar i sprickorna i det yttre lagret av annulus fibrosus som sträcker sig in i nucleus pulposus. Granulationsvävnadsområdet infiltreras av rikliga mastceller och de bidrar undantagslöst till de patologiska processer som i slutändan leder till diskogen smärta. Dessa inkluderar neovaskularisering, intervertebral diskdegeneration, diskvävnadsinflammation och bildandet av fibros. Mastceller frisätter också ämnen, såsom tumörnekrosfaktor och interleukiner, som kan signalera för aktivering av vissa vägar som spelar en roll för att orsaka ryggsmärta. Andra ämnen som kan utlösa dessa vägar inkluderar fosfolipas A2, som produceras från arakidonsyrakaskaden. Det finns i ökade koncentrationer i den yttre tredjedelen av den degenerativa diskens ringring och tros stimulera de nociceptorer som finns där att frigöra inflammatoriska ämnen för att utlösa smärta. Dessa ämnen orsakar axonal skada, intraneuralt ödem och demyelinisering. (Brisby, Helena)

Ryggsmärtan tros uppstå från själva mellankotskivan. Därför kommer smärtan att minska gradvis över tiden när den degenererande disken slutar ge smärta. Men smärtan uppstår faktiskt från själva disken endast hos 11 % av patienterna enligt endoskopistudier. Den faktiska orsaken till ryggsmärta verkar bero på stimuleringen av nervens mediala kant och hänvisad smärta längs armen eller benet verkar uppstå på grund av stimuleringen av nervens kärna. Behandlingen av diskdegeneration bör främst fokusera på smärtlindring för att minska patientens lidande eftersom det är det mest invalidiserande symptomet som stör en patients liv. Därför är det viktigt att fastställa smärtmekanismen eftersom den inte bara uppstår på grund av de strukturella förändringarna i mellankotskivorna utan också på grund av andra faktorer såsom frisättning av kemikalier och att förstå dessa mekanismer kan leda till effektiv smärtlindring. (Choi, Yong-Soo)

Klinisk presentation av degenerativ disksjukdom

Patienter med degenerativ disksjukdom möter en myriad av symtom beroende på platsen för sjukdomen. De som har ländryggsdegeneration får smärta i ländryggen, radikulära symtom och svaghet. De som har cervikal diskdegeneration har nacksmärtor och axelvärk.

Ländryggssmärta kan förvärras av rörelserna och positionen. Vanligtvis förvärras symtomen av böjningen, medan förlängningen ofta lindrar dem. Mindre vridskador, även från att svinga en golfklubba, kan utlösa symtomen. Smärtan brukar vara mindre när man går eller springer, när man ofta byter ställning och när man ligger ner. Smärtan är dock vanligtvis subjektiv och i många fall varierar den avsevärt från person till person och de flesta kommer att lida av en låg nivå av kronisk smärta i nedre delen av ryggen kontinuerligt medan de ibland lider av smärta i ljumsken, höften och benen. Intensiteten av smärtan kommer att öka då och då och kommer att pågå i några dagar för att sedan avta gradvis. Denna �flare-up� är en akut episod och behöver behandlas med potenta smärtstillande medel. Värre smärta upplevs i sittande läge och förvärras när du böjer, lyfter och vrider rörelser ofta. Svårighetsgraden av smärtan kan variera avsevärt med en del som har enstaka gnagande smärta medan andra har svår och invalidiserande smärta periodvis.� (Jason M. Highsmith, MD)

Den lokaliserade smärtan och ömheten i den axiella ryggraden uppstår vanligtvis från de nociceptorer som finns i de intervertebrala skivorna, facettlederna, sacroiliaca lederna, dura mater i nervrötterna och de myofasciala strukturerna som finns i den axiella ryggraden. Som nämnts i föregående avsnitt kan de degenerativa anatomiska förändringarna resultera i en förträngning av ryggradskanalen som kallas spinal stenos, överväxt av ryggradsprocesser som kallas osteofyter, hypertrofi av de inferior och superior artikulära processerna, spondylolistes, utbuktning av ligamentum flavum och diskbråck . Dessa förändringar resulterar i en samling symtom som kallas neurogen claudicatio. Det kan finnas symtom som ländryggssmärta och bensmärta tillsammans med domningar eller stickningar i benen, muskelsvaghet och fotfall. Förlust av tarm- eller blåskontroll kan tyda på ryggmärgskollision och omedelbar läkarvård behövs för att förhindra bestående funktionsnedsättningar. Dessa symtom kan variera i svårighetsgrad och kan uppträda i olika utsträckning hos olika individer.

Smärtan kan även stråla ut till andra delar av kroppen på grund av att ryggmärgen avger flera grenar till två olika platser i kroppen. Därför, när den degenererade disken trycker på en spinal nervrot, kan smärtan även upplevas i benet som nerven i slutändan innerverar till. Detta fenomen, som kallas radikulopati, kan uppstå från många källor som uppstår på grund av degenerationsprocessen. Den utbuktande disken, om den sticker ut centralt, kan påverka nedåtgående rötter av cauda equina, om den buktar posterolateralt kan den påverka nervrötterna som kommer ut vid nästa nedre intervertebrala kanal och ryggradsnerven i dess ventrala ramus kan påverkas när disken sticker ut. i sidled. På liknande sätt kan osteofyterna som sticker ut längs de övre och nedre marginalerna av den bakre delen av kotkropparna träffa samma nervvävnader och orsaka samma symtom. Överlägsen artikulär processhypertrofi kan också påverka nervrötter beroende på deras projektion. Nerverna kan innefatta nervrötter innan de lämnar nästa nedre intervertebrala kanal och nervrötter i den övre nervrotkanalen och duralsäcken. Dessa symtom, på grund av nervpåverkan, har bevisats av kadaverstudier. Neural kompromiss tros uppstå när den neuroforaminala diametern är kritiskt tilltäppt med en 70 % minskning. Dessutom kan neurala kompromisser uppstå när den bakre disken komprimeras mindre än 4 millimeter på höjden, eller när hålhöjden reduceras till mindre än 15 millimeter vilket leder till foraminal stenos och nervkollision. (Taher, Fadi, et al.)

Diagnostiskt tillvägagångssätt

Patienterna utvärderas initialt med en noggrann historia och grundlig fysisk undersökning och lämpliga undersökningar och provokativa tester. Men historien är ofta vag på grund av den kroniska smärtan som inte kan lokaliseras ordentligt och svårigheten att bestämma den exakta anatomiska platsen under provokativa tester på grund av påverkan av de närliggande anatomiska strukturerna.

Genom patientens historia kan orsaken till smärta i ländryggen identifieras som härrörande från nociceptorerna i mellankotskivorna. Patienter kan också ge en historia om symtomens kroniska karaktär och tillhörande domningar i glutealregionen, stickningar samt stelhet i ryggraden som vanligtvis förvärras med aktivitet. Ömhet kan framkallas genom att palpera över ryggraden. På grund av att sjukdomen är kronisk och smärtsam kan de flesta patienter lida av humör- och ångeststörningar. Depression tros bidra negativt till sjukdomsbördan. Dock inget tydligt samband mellan sjukdomens svårighetsgrad och humör eller ångeststörningar. Det är bra att också vara vaksam på dessa psykiska tillstånd. För att utesluta andra allvarliga patologier måste frågor ställas om trötthet, viktminskning, feber och frossa, vilket kan tyda på andra sjukdomar. (Jason M. Highsmith, MD)

En annan etiologi för ländryggssmärtan måste uteslutas vid undersökning av patienten för degenerativ disksjukdom. Bukpatologier, som kan ge upphov till ryggsmärta, såsom aortaaneurysm, njursten och pankreassjukdom, måste uteslutas.

Degenerativ disksjukdom har flera differentialdiagnoser att överväga när en patient uppvisar ryggsmärtor. Dessa inkluderar; idiopatisk ländryggssmärta, zygapophyseal leddegeneration, myelopati, lumbal stenos, spondylos, artros och lumbal radikulopati. (�Degenerativ disksjukdom� Fysiopedi�)

Undersökningar

Undersökningar används för att bekräfta diagnosen degenerativ disksjukdom. Dessa kan delas in i laboratoriestudier, avbildningsstudier, nervledningstester och diagnostiska procedurer.

Imaging Studies

Avbildningen vid degenerativ disksjukdom används främst för att beskriva anatomiska samband och morfologiska egenskaper hos de drabbade diskarna, vilket har ett stort terapeutiskt värde i framtida beslutsfattande för behandlingsalternativ. Alla avbildningsmetoder, som vanlig röntgen, CT eller MRI, kan ge användbar information. En bakomliggande orsak kan dock bara hittas hos 15 % av patienterna då inga tydliga radiologiska förändringar är synliga vid degenerativ disksjukdom i frånvaro av diskbråck och neurologiskt underskott. Dessutom finns det ingen korrelation mellan de anatomiska förändringarna som ses vid bildbehandling och symtomens svårighetsgrad, även om det finns korrelationer mellan antalet osteofyter och svårighetsgraden av ryggsmärtor. Degenerativa förändringar i röntgen kan också ses hos asymtomatiska personer, vilket leder till svårigheter att överensstämma med klinisk relevans och när behandlingen ska påbörjas. (�Degenerativ disksjukdom� Fysiopedi�)

Vanlig röntgen

Denna billiga och allmänt tillgängliga enkla cervikala radiografi kan ge viktig information om missbildningar, anpassning och degenerativa benförändringar. För att fastställa förekomsten av spinal instabilitet och sagittal balans, måste dynamisk flexion eller förlängningsstudier utföras.

Magnetisk resonanstomografi (MRT)

MRT är den mest använda metoden för att diagnostisera degenerativa förändringar i mellankotskivan exakt, tillförlitligt och mest omfattande. Det används i den initiala utvärderingen av patienter med nacksmärta efter vanlig röntgen. Den kan ge icke-invasiva bilder på flera slätter och ger bilder av skivan med utmärkt kvalitet. MRT kan visa diskhydratisering och morfologi baserat på protondensitet, kemisk miljö och vatteninnehåll. Klinisk bild och patienthistoria måste beaktas vid tolkning av MRT-rapporter eftersom det har visat sig att så mycket som 25 % av radiologerna ändrar sin rapport när de kliniska data finns tillgängliga. Fonar producerade den första öppna MRI-skannern med förmågan för patienten att skannas i olika positioner som stående, sittande och böjning. På grund av dessa unika egenskaper kan denna öppna MR-skanner användas för att skanna patienter i viktbärande ställningar och ståuppställningar för att upptäcka underliggande patologiska förändringar som vanligtvis förbises vid konventionell MR-skanning såsom ländryggsdegenerativ disksjukdom med bråck. Denna maskin är också bra för klaustrofobiska patienter, eftersom de får titta på en stor tv-skärm under skanningsprocessen. (�Degenerativ disksjukdom: bakgrund, anatomi, patofysiologi.�)

Nucleus pulposus och annulus fibrosus av disken kan vanligtvis identifieras på MRT, vilket leder till upptäckt av diskbråck som inneslutet och icke inneslutet. Eftersom MRT även kan visa ringformade revor och det bakre längsgående ligamentet kan den användas för att klassificera bråck. Detta kan vara enkel ringformig utbuktning för att frigöra fragment diskbråck. Denna information kan beskriva de patologiska skivorna som extruderade skivor, utskjutna skivor och migrerade skivor.

Det finns flera graderingssystem baserade på MRT-signalintensitet, diskhöjd, distinktionen mellan kärna och annulus samt diskstrukturen. Metoden, av Pfirrmann et al, har använts i stor utsträckning och kliniskt accepterad. Enligt det modifierade systemet finns det 8 grader för degenerativ sjukdom i ländryggen. Grad 1 representerar normal intervertebral disk och grad 8 motsvarar slutstadiet av degeneration, som visar utvecklingen av disksjukdomen. Det finns motsvarande bilder för att underlätta diagnosen. Eftersom de ger bra vävnadsdifferentiering och detaljerad beskrivning av diskstrukturen, används sagittala T2-viktade bilder för klassificeringssyftet. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

Modic har beskrivit förändringarna som sker i kotkropparna intill de degenererande diskarna som typ 1- och typ 2-förändringar. I Modic 1-ändringar är det minskad intensitet av T1-viktade bilder och ökad intensitet T2-viktade bilder. Detta tros inträffa eftersom ändplattorna har genomgått skleros och den intilliggande benmärgen visar inflammatoriskt svar när diffusionskoefficienten ökar. Denna ökning av diffusionskoefficienten och det slutliga motståndet mot diffusion åstadkoms av de kemiska ämnen som frigörs genom en autoimmun mekanism. Modic typ 2-förändringar inkluderar förstörelsen av benmärgen i intilliggande kotändplattor på grund av en inflammatorisk respons och infiltration av fett i märgen. Dessa förändringar kan leda till ökad signaldensitet på T1-viktade bilder. (Modic, MT et al.)

Computertomografi (CT)

När MRT inte är tillgänglig anses datortomografi som ett diagnostiskt test som kan upptäcka diskbråck eftersom det har en bättre kontrast mellan posterolaterala marginaler på de intilliggande benkotorna, perinealt fett och diskbråcksmaterialet. Trots detta, när man diagnostiserar laterala bråck, är MRT fortfarande den avbildningsmodalitet man väljer.

CT-skanning har flera fördelar jämfört med MRT som att den har en mindre klaustrofobisk miljö, låg kostnad och bättre upptäckt av benförändringar som är subtila och kan missas på andra modaliteter. CT kan upptäcka tidiga degenerativa förändringar av facettlederna och spondylos med större noggrannhet. Benintegritet efter fusion bedöms också bäst med CT.

Diskbråck och tillhörande nervpåverkan kan diagnostiseras genom att använda de kriterier som utvecklats av Gundry och Heithoff. Det är viktigt att diskutsprånget ligger direkt över nervrötterna som korsar disken och att det är fokalt och asymmetriskt med en dorsolateral position. Det ska finnas påvisbar nervrotskompression eller förskjutning. Slutligen förstoras och buktar nerven distalt till impingementet (bråckstället) ofta ut med resulterande ödem, framträdande av intilliggande epidurala vener och inflammatoriska utsöndringar som resulterar i suddiga marginaler.

Ländrygg Diskografi

Denna procedur är kontroversiell och det har inte bevisats om att känna till smärtplatsen har något värde för operationen eller inte. Falska positiva resultat kan uppstå på grund av central hyperalgesi hos patienter med kronisk smärta (neurofysiologiskt fynd) och på grund av psykosociala faktorer. Det är tveksamt att fastställa exakt när diskogen smärta blir kliniskt signifikant. De som stödjer denna utredning förespråkar strikta kriterier för urval av patienter och vid tolkning av resultat och anser att detta är det enda testet som kan diagnostisera diskogen smärta. Lumbal diskografi kan användas i flera situationer, även om det inte är vetenskapligt etablerat. Dessa inkluderar; diagnos av lateralt bråck, diagnos av en symptomatisk disk bland flera avvikelser, bedömning av liknande avvikelser som ses på CT eller MRI, utvärdering av ryggraden efter operation, val av fusionsnivå och de antydande dragen av diskogen smärta existens.

Diskografin är mer oroad över att framkalla patofysiologi snarare än att bestämma skivans anatomi. Därför är diskogen smärtutvärdering syftet med diskografi. MRT kan avslöja en onormalt utseende disk utan smärta, medan svår smärta kan ses på diskografi där MRT-fynd är få. Under injektionen av normal koksaltlösning eller kontrastmaterialet kan en svampig slutpunkt uppstå med onormala skivor som accepterar mer kontrast. Kontrastmaterialet kan sträcka sig in i nucleus pulposus genom revor och sprickor i annulus fibrosus i de onormala diskarna. Trycket från detta kontrastmaterial kan framkalla smärta på grund av innerveringar av återkommande meningeal nerv, mixed spinal nerv, främre primär rami och grå rami communicantes som försörjer den yttre annulus fibrosus. Radikulär smärta kan provoceras när kontrastmaterialet når platsen där nervroten träffar den onormala disken. Detta diskografitest har dock flera komplikationer såsom nervrotsskada, kemisk eller bakteriell diskit, kontrastallergi och förvärring av smärta. (Bartynski, Walter S. och A. Orlando Ortiz)

Kombination av avbildningsmodalitet

För att utvärdera nervrotskompressionen och cervikal stenos på ett adekvat sätt kan en kombination av avbildningsmetoder behövas.

CT-diskografi

Efter att ha utfört initial diskografi utförs CT-diskografi inom 4 timmar. Den kan användas för att bestämma statusen för disken såsom hernierad, utskjuten, extruderad, innesluten eller sekvestrerad. Det kan också användas i ryggraden för att differentiera masseffekterna av ärrvävnad eller diskmaterial efter ryggradskirurgi.

CT myelografi

Detta test anses vara den bästa metoden för att utvärdera nervrotskompression. När CT utförs i kombination eller efter myelografi kan detaljer om benanatomi olika plan erhållas relativt lätt.

Diagnostiska procedurer

Transforaminala selektiva nervrotblockader (SNRB)

När multilevel degenerativ disksjukdom misstänks på en MR-skanning, kan detta test användas för att fastställa den specifika nervroten som har påverkats. SNRB är både ett diagnostiskt och terapeutiskt test som kan användas för lumbal spinal stenos. Testet skapar en demotomal nivå av hypoestesi genom att injicera ett bedövningsmedel och ett kontrastmaterial under fluoroskopisk vägledning till den intresserade nervrotsnivån. Det finns en korrelation mellan kliniska symtom på cervikal degenerativ disksjukdom på flera nivåer och fynd på MRT och fynd av SNRB enligt Anderberg et al. Det finns en 28% korrelation med SNRB-resultat och med dermatomal radikulär smärta och områden med neurologiskt underskott. De flesta allvarliga fall av degeneration på MRT visar sig vara korrelerade med 60 %. Även om det inte används rutinmässigt är SNRB ett användbart test för att utvärdera patienter före operation vid multilevel degenerativ disksjukdom, särskilt på ryggraden tillsammans med kliniska egenskaper och fynd på MRT. (Narouze, Samer och Amaresh Vydyanathan)

Elektromyografiska studier

Distala motoriska och sensoriska nervledningstester, kallade elektromyografiska studier, som är normala med onormal nålundersökning kan avslöja nervkompressionssymptom som framkallas i den kliniska historien. Irriterade nervrötter kan lokaliseras genom att använda injektioner för att bedöva de drabbade nerverna eller smärtreceptorerna i diskutrymmet, sacroiliacaleden eller facettlederna genom diskografi. (�Journal Of Electromyography & Kinesiology Calendar�)

Laboratorieundersökningar

Laboratorietester görs vanligtvis för att utesluta andra differentialdiagnoser.

Eftersom seronegativa spondyloartropatier, såsom ankyloserande spondylit, är vanliga orsaker till ryggsmärtor, måste HLA B27 immunhistokompatibilitet testas. Uppskattningsvis 350,000 600,000 personer i USA och 27 XNUMX i Europa har drabbats av denna inflammatoriska sjukdom av okänd etiologi. Men HLA BXNUMX finns extremt sällan hos afroamerikaner. Andra seronegativa spondyloartropatier som kan testas med denna gen inkluderar psoriasisartrit, inflammatorisk tarmsjukdom och reaktiv artrit eller Reiters syndrom. Serumimmunoglobulin A (IgA) kan öka hos vissa patienter.

Tester som e Fullt blodvärde krävs också, inklusive differentialräkningar för att fastställa sjukdomens etiologi. Autoimmuna sjukdomar misstänks när reumatoid faktor (RF) och anti-nukleär antikropp (ANA) tester blir positiva. Analys av urinsyra i serum och synovialvätska för kristaller kan behövas i sällsynta fall för att utesluta gikt och pyrofosfatdihydratavlagring.

Behandlning

Det finns ingen definitiv behandlingsmetod som godkänts av alla läkare när det gäller behandling av degenerativ disksjukdom eftersom orsaken till smärtan kan skilja sig åt hos olika individer och likaså smärtans svårighetsgrad och de stora variationerna i klinisk presentation. Behandlingsalternativen kan diskuteras brett under; konservativ behandling, medicinsk behandling och kirurgisk behandling.

Konservativ behandling

Denna behandlingsmetod inkluderar träningsterapi med beteendeinterventioner, fysiska modaliteter, injektioner, ryggutbildning och ryggskolemetoder.

Träningsbaserad terapi med beteendeinsatser

Beroende på patientens diagnos kan olika typer av övningar ordineras. Det anses vara en av de viktigaste metoderna för konservativ behandling för att behandla kronisk ländryggssmärta. Övningarna kan modifieras till att inkludera stretchövningar, aeroba övningar och muskelstärkande övningar. En av de stora utmaningarna med denna terapi inkluderar dess oförmåga att bedöma effektiviteten bland patienter på grund av stora variationer i träningsregimer, frekvens och intensitet. Enligt studier erhölls mest effektivitet för subakut ländryggssmärta med varierande symtomlängd genom att utföra graderade träningsprogram inom patientens yrkesmiljö. Signifikanta förbättringar observerades bland patienter som led av kroniska symtom med denna terapi med avseende på funktionsförbättring och smärtreduktion. Individuella terapier utformade för varje patient under noggrann övervakning och följsamhet av patienten verkar också vara den mest effektiva för kroniska ryggsmärtor. Andra konservativa tillvägagångssätt kan användas i kombination för att förbättra detta tillvägagångssätt. (Hayden, Jill A., et al.)

Aeroba övningar, om de utförs regelbundet, kan förbättra uthålligheten. För att lindra muskelspänningar kan avslappningsmetoder användas. Simning anses också vara en träning mot ryggsmärtor. Golvövningar kan inkludera förlängningsövningar, hamstringssträckningar, sträckningar av ländryggen, dubbla knä- till haksträckningar, sitslyft, modifierade sit-ups, bukstöd och bergs- och hängövningar.

Fysiska modaliteter

Denna metod inkluderar användning av elektrisk nervstimulering, avslappning, isförpackningar, biofeedback, värmedynor, fonofores och jontofores.

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)

I denna icke-invasiva metod levereras elektrisk stimulering till huden för att stimulera de perifera nerverna i området för att lindra smärtan till viss del. Denna metod lindrar smärta omedelbart efter applicering men dess långsiktiga effektivitet är tveksam. Med vissa studier har det visat sig att det inte finns någon signifikant förbättring av smärta och funktionell status jämfört med placebo. Enheterna som utför dessa TENS kan lätt nås från öppenvårdsavdelningen. Den enda biverkningen verkar vara en mild hudirritation som upplevs hos en tredjedel av patienterna. (Johnson, Mark I)

Tillbaka skolan

Denna metod introducerades i syfte att minska smärtsymtomen och deras återkommande. Den introducerades först i Sverige och tar hänsyn till hållning, ergonomi, lämpliga ryggövningar och ländryggens anatomi. Patienterna får lära sig rätt hållning att sitta, stå, lyfta vikter, sova, tvätta ansiktet och borsta tänderna för att undvika smärta. Jämfört med andra behandlingsformer har ryggskoleterapi visat sig vara effektiv i både omedelbara och mellanliggande perioder för att förbättra ryggsmärta och funktionsstatus.

Patientutbildning

I denna metod instruerar leverantören patienten om hur man hanterar sina ryggsmärtasymtom. Normal spinal anatomi och biomekanik som involverar skademekanismer lärs ut till en början. Därefter, med hjälp av ryggradsmodellerna, förklaras diagnosen degenerativ disksjukdom för patienten. För den enskilda patienten bestäms den balanserade positionen och ombeds sedan att behålla den positionen för att undvika att få symtom.

Bio-psykosocialt förhållningssätt till multidisciplinär ryggterapi

Kronisk ryggsmärta kan orsaka mycket ångest för patienten, vilket leder till psykiska störningar och dåligt humör. Detta kan negativt påverka de terapeutiska resultaten, vilket gör de flesta behandlingsstrategier meningslösa. Därför måste patienterna utbildas i inlärda kognitiva strategier som kallas "beteende" och "bio-psykosociala" strategier för att få lindring från smärta. Förutom att behandla de biologiska orsakerna till smärta, bör psykologiska och sociala orsaker också behandlas i denna metod. För att minska patientens uppfattning om smärta och funktionsnedsättning används metoder som modifierade förväntningar, avslappningstekniker, kontroll av fysiologiska svar genom inlärt beteende och förstärkning.

Massageterapi

För kronisk ländryggssmärta verkar denna terapi vara fördelaktig. Under en 1-årsperiod har massagebehandling visat sig vara måttligt effektiv för vissa patienter jämfört med akupunktur och andra avslappningsmetoder. Det är dock mindre effektivt än TENS och träningsterapi även om enskilda patienter kanske föredrar det ena framför det andra. (Furlan, Andrea D., et al.)

Spinal manipulation

Denna terapi innebär manipulation av en led utanför dess normala rörelseområde, men inte överstigande det normala anatomiska området. Detta är en manuell terapi som involverar lång spak manipulation med låg hastighet. Det tros förbättra ländryggssmärta genom flera mekanismer som frisättning av instängda nerver, förstörelse av artikulära och periartikulära sammanväxningar och genom att manipulera segment av ryggraden som hade genomgått förskjutning. Det kan också minska utbuktningen av disken, slappna av de hypertona musklerna, stimulera de nociceptiva fibrerna genom att förändra den neurofysiologiska funktionen och omplacera meniskerna på ledytan.

Spinalmanipulation anses vara överlägsen i effektivitet jämfört med de flesta metoder som TENS, träningsterapi, NSAID-läkemedel och backschoolterapi. Den aktuella forskningen är positiv beträffande dess effektivitet på både lång och kort sikt. Det är också mycket säkert att administrera underutbildade terapeuter där fall av diskbråck och cauda equina rapporteras endast hos mindre än 1 av 3.7 miljoner människor. (Bronfort, Gert, et al.)

Svankstöd

Patienter som lider av kronisk ländryggssmärta på grund av degenerativa processer på flera nivåer med flera orsaker kan dra nytta av ländryggsstöd. Det finns motstridiga bevis när det gäller dess effektivitet med vissa studier som hävdar måttlig förbättring av omedelbar och långvarig lindring medan andra inte tyder på någon sådan förbättring jämfört med andra behandlingsmetoder. Lumbalstöd kan stabilisera, korrigera deformitet, minska mekaniska krafter och begränsa ryggradens rörelser. Det kan också fungera som placebo och minska smärtan genom att massera de drabbade områdena och applicera värme.

Ländryggen

Denna metod använder en sele fäst vid höftbenskammen och nedre bröstkorgen och applicerar en längsgående kraft längs den axiella ryggraden för att lindra kronisk ländryggssmärta. Kraftens nivå och varaktighet anpassas efter patienten och den kan mätas med hjälp av apparater både när man går och ligger ner. Lumbaltraktionen verkar genom att öppna mellankotdiskutrymmena och genom att minska ländryggens lordos. Symptomen på degenerativ disksjukdom reduceras genom denna metod på grund av tillfällig ryggradsjustering och dess associerade fördelar. Det lindrar nervkompression och mekanisk stress, stör sammanväxningarna i facetten och ringen, och även nociceptiva smärtsignaler. Det finns dock inte mycket bevis för dess effektivitet när det gäller att minska ryggsmärtor eller förbättra den dagliga funktionen. Dessutom är riskerna förknippade med ländryggen fortfarande under forskning och vissa fallrapporter finns tillgängliga där det har orsakat ett nervstörning, andningssvårigheter och blodtrycksförändringar på grund av kraftig kraft och felaktig placering av selen. (Harte, A et al.)

Medicinsk vård

Medicinsk terapi innebär läkemedelsbehandling med muskelavslappnande medel, steroidinjektioner, NSAID, opioider och andra smärtstillande medel. Detta behövs, förutom konservativ behandling, hos de flesta patienter med degenerativ disksjukdom. Farmakoterapi syftar till att kontrollera funktionshinder, minska smärta och svullnad och samtidigt förbättra livskvaliteten. Det tillgodoses efter den enskilda patienten eftersom det inte finns någon konsensus om behandlingen.

Muskelavslappnande medel

Degenerativ disksjukdom kan dra nytta av muskelavslappnande medel genom att minska muskelspasmer och därigenom lindra smärta. Effekten av muskelavslappnande medel för att förbättra smärta och funktionsstatus har fastställts genom flera typer av forskning. Bensodiazepin är det vanligaste muskelavslappnande medlet som används för närvarande.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)

Dessa läkemedel används vanligtvis som det första steget i diskdegenerativ sjukdom som ger smärtlindring, såväl som antiinflammatoriska effekter. Det finns starka bevis för att det minskar kronisk ländryggssmärta. Dess användning begränsas dock av gastrointestinala störningar, som akut gastrit. Selektiva COX2-hämmare, som celecoxib, kan övervinna detta problem genom att endast rikta in sig på COX2-receptorer. Deras användning är inte allmänt accepterad på grund av dess potentiella biverkningar för att öka hjärt-kärlsjukdom med långvarig användning.

Opioidmediciner

Detta är ett steg högre upp i WHO:s smärttrappa. Det är reserverat för patienter som lider av svår smärta som inte svarar på NSAID och de med outhärdliga GI-störningar med NSAID-behandling. Förskrivningen av narkotika för behandling av ryggsmärtor varierar dock avsevärt mellan läkare. Enligt litteraturen kan 3 till 66 % av patienterna ta någon form av opioid för att lindra sin ryggsmärta. Även om den kortsiktiga minskningen av symtomen är markant, finns det en risk för långvarigt narkotikamissbruk, hög toleransgrad och andningsbesvär hos den äldre befolkningen. Illamående och kräkningar är några av de kortsiktiga biverkningarna som uppstår. (�Systematisk översyn: Opioidbehandling för kronisk ryggsmärta: prevalens, effekt och samband med beroende�)

Antidepressiva

Antidepressiva medel, i låga doser, har smärtstillande värde och kan vara fördelaktiga för patienter med kronisk ländryggssmärta som kan uppvisa associerade depressionssymtom. Smärtan och lidandet kan störa patientens sömn och minska smärttröskeln. Dessa kan åtgärdas genom att använda antidepressiva medel i låga doser även om det inte finns några bevis för att det förbättrar funktionen.

Injektionsterapi

Epidurala steroidinjektioner

Epidurala steroidinjektioner är den mest använda injektionstypen för behandling av kronisk degenerativ disksjukdom och associerad radikulopati. Det finns en variation mellan den typ av steroid som används och dess dos. 8-10 ml av en blandning av metylprednisolon och normal koksaltlösning anses vara en effektiv och säker dos. Injektionerna kan ges genom interlaminära, kaudala eller trans foramina vägar. En nål kan sättas in under ledning av fluoroskopi. Först kontrast, sedan lokalbedövning och slutligen injiceras steroiden i epiduralrummet på den drabbade nivån via denna metod. Smärtlindringen uppnås på grund av kombinationen av effekter från både lokalbedövning och steroiden. Omedelbar smärtlindring kan uppnås genom lokalbedövning genom att blockera smärtsignalöverföringen och samtidigt bekräfta diagnosen. Inflammation minskar också på grund av steroidernas verkan för att blockera pro-inflammatorisk kaskad.

Under det senaste decenniet har användningen av epidural steroidinjektion ökat med 121 %. Det finns dock kontroverser om dess användning på grund av variationen i svarsnivåer och potentiellt allvarliga negativa effekter. Vanligtvis tros dessa injektioner endast orsaka kortvarig lindring av symtomen. Vissa läkare kan injicera 2 till 3 injektioner inom en veckas varaktighet, även om de långsiktiga resultaten är desamma för en patient som endast får en enda injektion. Under en ettårsperiod bör fler än 4 injektioner ges. För mer omedelbar och effektiv smärtlindring kan även konserveringsmedelsfritt morfin tillsättas injektionen. Även lokalanestetika, som lidokain och bupivakain, tillsätts för detta ändamål. Bevis för långvarig smärtlindring är begränsad. (�En placebokontrollerad studie för att utvärdera effektiviteten av smärtlindring med användning av ketamin med epidurala steroider för kronisk ländryggssmärta�)

Det finns potentiella biverkningar på grund av denna terapi, utöver dess höga kostnader och effektivitetsproblem. Nålar kan bli felplacerade om fluoroskopi inte används i så mycket som 25 % av fallen, även med närvaro av erfaren personal. Den epidurala placeringen kan identifieras genom klåda på ett tillförlitligt sätt. Andningsdepression eller urinretention kan uppstå efter injektion med morfin och därför måste patienten övervakas i 24 timmar efter injektionen.

Facettinjektioner

Dessa injektioner ges till facettleder, även kallade zygapophysial leder, som är belägna mellan två intilliggande kotor. Anestesi kan injiceras direkt i ledutrymmet eller till den tillhörande mediala grenen av dorsal rami, som innerverar den. Det finns bevis för att denna metod förbättrar funktionsförmågan, livskvaliteten och lindrar smärta. De tros ge både kortsiktiga och långsiktiga fördelar, även om studier har visat att både facettinjektioner och epidurala steroidinjektioner är lika i effekt. (Wynne, Kelly A)

SI Ledinjektioner

Detta är en diartrodial synovialled med nervtillförsel från både myeliniserade och icke-myelin nervaxoner. Injektionen kan effektivt behandla degenerativ disksjukdom som involverar sacroiliacaleden, vilket leder till både lång och kortvarig lindring av symtom som ländryggssmärta och hänvisad smärta i ben, lår och skinkor. Injektionerna kan upprepas varannan till var tredje månad men bör endast utföras om det är kliniskt nödvändigt. (MAUGARS, Y. et al.)�

Intradiskala icke-operativa terapier för diskogen smärta

Som beskrivs under utredningarna kan diskografi användas både som diagnostisk och terapeutisk metod. Efter att den sjuka disken har identifierats kan flera minimalt invasiva metoder prövas innan man påbörjar operationen. Elektrisk ström och dess värme kan användas för att koagulera den bakre ringen och därigenom stärka kollagenfibrerna, denaturera och förstöra inflammatoriska mediatorer och nociceptorer och försegla figurer. Metoderna som används i detta kallas intradiskal elektrotermisk terapi (IDET) eller radiofrequency posterior annuloplasty (RPA), där en elektrod förs till disken. IDET har måttlig evidens för lindring av symtom för patienter med diskdegenerativ sjukdom, medan RPA har begränsat stöd vad gäller dess kortsiktiga och långsiktiga effekt. Båda dessa procedurer kan leda till komplikationer som nervrotsskada, kateterfel, infektion och diskbråck efter proceduren.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är reserverad för patienter med misslyckad konservativ terapi med hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad, ålder, andra samsjukligheter, socioekonomiska tillstånd och nivån på förväntat resultat. Det uppskattas att cirka 5 % av patienterna med degenerativ disksjukdom genomgår operation, antingen för sin ländryggssjukdom eller livmoderhalssjukdom. (Rydevik, Björn L.)

Ländryggsprocedurer

Lumbalkirurgi är indicerat för patienter med svår smärta, med en varaktighet på 6 till 12 månader av ineffektiv läkemedelsbehandling, som har kritisk spinal stenos. Operationen är vanligtvis en elektiv procedur förutom i fallet med cauda equina syndrom. Det finns två procedurtyper som syftar till att involvera spinal fusion eller dekompression eller båda. (�Degenerativ disksjukdom: bakgrund, anatomi, patofysiologi.�)

ryggradsfusion innebär att stoppa rörelser vid ett smärtsamt kotsegment för att minska smärtan genom att sammanfoga flera ryggkotor med hjälp av ett bentransplantat. Det anses effektivt på lång sikt för patienter med degenerativ disksjukdom med ryggradsfel eller överdriven rörelse. Det finns flera metoder för fusionskirurgi. (Gupta, Vijay Kumar, et al)

• Lumbal spinal posterolateral gutturfusion

Denna metod innebär att man placerar ett bentransplantat i den posterolaterala delen av ryggraden. Ett bentransplantat kan skördas från den bakre höftbenskammen. Benen tas av från dess periosteum för framgångsrik ympning. Ett ryggstöd behövs under den postoperativa perioden och patienter kan behöva stanna på sjukhuset i cirka 5 till 10 dagar. Begränsad rörelse och rökavvänjning krävs för framgångsrik fusion. Däremot kan flera risker såsom icke-förening, infektion, blödning och solid förening med ryggsmärtor förekomma.

• Posterior lumbal interbody fusion

I denna metod kan dekompressions- eller diskektomimetoder också utföras via samma tillvägagångssätt. Bentransplantaten appliceras direkt på diskutrymmet och ligamentum flavum skärs ut helt. För den degenerativa disksjukdomen utökas det interlaminära utrymmet ytterligare genom att utföra en partiell medial facetektomi. Ryggstöd är valfria med denna metod. Det har flera nackdelar jämfört med främre tillvägagångssätt, såsom att endast små transplantat kan sättas in, den minskade ytan tillgänglig för fusion och svårigheter när man utför operation på patienter med ryggradsdeformitet. Den största risken är icke-union.

• Främre ländryggsfusion

Denna procedur liknar den bakre, förutom att den närmar sig genom buken istället för ryggen. Det har fördelen att inte störa ryggmusklerna och nervtillförseln. Det är kontraindicerat hos patienter med osteoporos och har risk för blödning, retrograd utlösning hos män, icke-union och infektion.

• Transforaminal sammankoppling av ländryggen

Detta är en modifierad version av den posteriora metoden som börjar bli populär. Det ger låg risk med god exponering och det har visat sig ha ett utmärkt resultat med några komplikationer som CSF-läckage, övergående neurologisk funktionsnedsättning och sårinfektion.

Total Disc Artroplastik

Detta är ett alternativ till diskfusion och det har använts för att behandla lumbal degenerativ disksjukdom med en konstgjord disk för att ersätta den drabbade disken. Totalprotes eller nukleär protes kan användas beroende på den kliniska situationen.

Dekompression innebär att en del av kotkroppens skiva tas bort, som stöter på en nerv för att frigöra den och ge utrymme för dess återhämtning via procedurer som kallas diskektomi och laminektomi. Effektiviteten av proceduren är tveksam även om det är en vanlig operation. Komplikationer är mycket få med låg chans att symtomen återkommer med högre patienttillfredsställelse. (Gupta, Vijay Kumar, et al)

• Lumbal diskektomi

Operationen utförs genom en posterior mittlinjetillvägagångssätt genom att dela ligamentum flavum. Nervroten som är påverkad identifieras och utbuktande annulus skärs för att frigöra den. Fullständig neurologisk undersökning bör utföras efteråt och patienterna är vanligtvis i god tid att åka hem 1–5 dagar senare. Ländryggsövningar bör påbörjas snart följt av lätt arbete och sedan tungt arbete vid 2 respektive 12 veckor.

• Lumbal laminektomi

Denna procedur kan utföras på en nivå, såväl som genom flera nivåer. Laminektomi bör vara så kort som möjligt för att undvika spinal instabilitet. Patienter har markant lindring av symtom och minskning av radikulopati efter proceduren. Riskerna kan inkludera tarm- och blåsinkontinens, CSF-läckage, nervrotsskador och infektion.

Cervikal ryggradsprocedurer

Cervikal degenerativ disksjukdom är indicerad för operation när det finns outhärdlig smärta i samband med progressiva motoriska och sensoriska underskott. Kirurgi har ett mer än 90 % gynnsamt resultat när det finns radiografiska bevis på nervrotskompression. Det finns flera alternativ inklusive främre cervikal diskektomi (ACD), ACD och fusion (ACDF), ACDF med intern fixering och posterior foraminotomi. (�Degenerativ disksjukdom: bakgrund, anatomi, patofysiologi.�)

Cellbaserad terapi

Stamcellstransplantation har dykt upp som en ny terapi för degenerativ disksjukdom med lovande resultat. Införandet av autologa kondrocyter har visat sig minska diskogen smärta under en 2-årsperiod. Dessa terapier genomgår för närvarande mänskliga försök. (Jeong, Je Hoon, et al.)

Genterapi

Gentransduktion för att stoppa den degenerativa diskprocessen och till och med inducera diskregenerering är för närvarande under forskning. För detta måste fördelaktiga gener identifieras samtidigt som aktiviteten hos gener som främjar degeneration minskar. Dessa nya behandlingsalternativ ger hopp om att framtida behandling kan inriktas på regenererande mellankotdiskar. (Nishida, Kotaro, et al.)

Degenerativ disksjukdom är ett hälsoproblem som kännetecknas av kronisk ryggsmärta på grund av en skadad intervertebral disk, såsom ländryggssmärta i ländryggen eller nacksmärta i halsryggen. Det är en nedbrytning av en intervertebral disk i ryggraden. Flera patologiska förändringar kan inträffa vid diskdegeneration. Olika anatomiska defekter kan också förekomma i mellankotskivan. Ländryggssmärta och nacksmärta är stora epidemiologiska problem, som tros vara relaterade till degenerativ disksjukdom. Ryggsmärtor är den näst vanligaste orsaken till läkarbesök i USA. Det uppskattas att cirka 80 % av amerikanska vuxna lider av ländryggssmärta minst en gång under sin livstid. Därför behövs en grundlig förståelse för degenerativ disksjukdom för att hantera detta vanliga tillstånd. – Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Omfattningen av vår information är begränsad till kiropraktik, muskuloskeletala, fysiska mediciner, välbefinnande och känsliga hälsofrågor och/eller artiklar, ämnen och diskussioner om funktionell medicin. Vi använder funktionella hälso- och friskvårdsprotokoll för att behandla och stödja vård vid skador eller störningar i rörelseapparaten. Våra inlägg, ämnen, ämnen och insikter täcker kliniska frågor, frågor och ämnen som relaterar och stödjer direkt eller indirekt vår kliniska omfattning av praktiken.* Vårt kontor har gjort ett rimligt försök att ge stödjande citat och har identifierat relevant forskningsstudie eller studier som stödjer våra inlägg. Vi gör även kopior av stödjande forskningsstudier tillgängliga för styrelsen och/eller allmänheten på begäran. Vi förstår att vi täcker ärenden som kräver en ytterligare förklaring om hur det kan hjälpa till i en viss vårdplan eller behandlingsprotokoll; därför, för att diskutera ämnet ovan, var god fråga Dr. Alex Jimenez eller kontakta oss på 915-850-0900. Leverantören/leverantörerna är licensierade i Texas*& New Mexico*�

Kuraterad av Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Referensprojekt

1. �Degenerative Disc Disease.� Spine-Health, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. och Jeffrey S. Ross. �Lumbar Degenerative Disk Disease.� Radiology, vol 245, nr. 1, 2007, s. 43-61. Radiological Society of North America (RSNA), doi:10.1148/radiol.2451051706.
3. �Degenerativ disksjukdom: bakgrund, anatomi, patofysiologi.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-översikt.
4. Taher, Fadi et al. �Lumbal Degenerative Disc Disease: Current And Future Concepts of Diagnosis And Management.� Advances In Orthopetics, vol 2012, 2012, s. 1-7. Hindawi Limited, doi:10.1155/2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. �Patophysiology Of Degenerative Disc Disease.� Asian Spine Journal, vol 3, nr. 1, 2009, sid. 39. Korean Society Of Spine Surgery (KAMJE), doi:10.4184/asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R et al. Wheaters funktionella histologi. 5:e upplagan, [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007,.
7. Palmgren, Tove et al. �En immunhistokemisk studie av nervstrukturer i anulus fibrosus hos mänskliga normala lumbala intervertebrala skivor.� Spine, vol 24, nr. 20, 1999, sid. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI et al. �The Innervation Of The Cervical Intervertebral Discs.� Spine, vol 13, nr. 1, 1988, sid. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198801000-00002.
9. �Intervertebral Disc � Ryggraden � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. �MRI Evaluation Of Lumbar Disc Degenerative Disease.� JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH, 2015, JCDR Research And Publications, doi:10.7860/jcdr/2015/11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. �Aging And Degeneration Of The Human Intervertebral Disc.� Spine, vol 20, nr. 11, 1995, sid. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. et al. �Senescence In Human Intervertebral Discs.� European Spine Journal, vol 15, nr. S3, 2006, s. 312-316. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. et al. Tidig degeneration av mellankotskivan och kotändplattan hos möss med brist på kollagen av typ IX.� Arthritis & Rheumatism, vol 58, nr. 1, 2007, sid. 164-171. Wiley-Blackwell, doi:10.1002/art.23231.
14. Williams, FMK och PN Sambrook. �Nack And Back Pain And Intervertebral Disc Degeneration: Role Of Occupational Factors.� Best Practice & Research Clinical Rheumatology, vol 25, nr. 1, 2011, s. 69-79. Elsevier BV, doi:10.1016/j.berh.2011.01.007.
15. Batti�, Michele C. �Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology And Genetics.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), vol 88, nr. suppl_2, 2006, sid. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01313.
16. BATTI�, MICHELE C. et al. �1991 Volvo Award In Clinical Sciences.� Spine, vol 16, nr. 9, 1991, sid. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI �Atherosclerosis And Disc Degeneration/Low-Back Pain � A Systematic Review.� Journal Of Vascular Surgery, vol 49, nr. 6, 2009, sid. 1629. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jvs.2009.04.030.
18. �En befolkningsbaserad studie av juvenil diskdegeneration och dess samband med övervikt och fetma, ländryggssmärta och nedsatt funktionell status. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011;93(7):662�70.� The Spine Journal, vol 11, nr. 7, 2011, sid. 677. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar et al. �Lumbar Degenerative Disc Disease: Clinical Presentation And Treatment Approaches.� IOSR Journal Of Dental And Medical Sciences, vol 15, nr. 08, 2016, s. 12-23. IOSR Journals, doi:10.9790/0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma och Maynak Gupta. �Evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis för interventionell smärtbehandling vid cancersmärta.� Indian Journal Of Palliative Care, vol 21, nr. 2, 2015, sid. 137. Medknow, doi:10.4103/0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH et al. �Pathology And Pathogenesis Of Lumbar Spondyosis And Stenosis.� Spine, vol 3, nr. 4, 1978, sid. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ� T. et al. �Neuroimmunohistochemical Analysis Of Peridiscal Nociceptive Neural Elements.� Spine, vol 15, nr. 5, 1990, sid. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. �Patology And Possible Mechanisms Of Nervous System Response To Disc Degeneration.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), vol 88, nr. suppl_2, 2006, sid. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Symtom på degenerativ disksjukdom | Ryggsmärta, smärta i benen.� Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Degenerative Disc Disease � Physiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT et al. �Degenerative Disk Disease: Assessment Of Changes in Vertebral Body Marrow With MR Imaging...� Radiology, vol 166, nr. 1, 1988, sid. 193-199. Radiological Society Of North America (RSNA), doi:10.1148/radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA et al. �Magnetic Resonance Classification Of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration.� Spine, vol 26, nr. 17, 2001, s. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. och A. Orlando Ortiz. �Interventional Assessment Of The Lumbar Disk: Provocation Lumbar Diskography And Functional Anesthetic Diskography.� Techniques In Vascular And Interventional Radiology, vol 12, nr. 1, 2009, s. 33-43. Elsevier BV, doi:10.1053/j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer och Amaresh Vydyanathan. �Ultrasound-Guided Cervical Transforaminal Injection And Selective Nerve Root Block.� Techniques In Regional Anesthesia And Pain Management, vol 13, nr. 3, 2009, sid. 137-141. Elsevier BV, doi:10.1053/j.trap.2009.06.016.
30. �Journal Of Electromyography & Kinesiology Calendar.� Journal Of Electromyography And Kinesiology, vol 4, nr. 2, 1994, sid. 126. Elsevier BV, doi:10.1016/1050-6411(94)90034-5.
31. Hayden, Jill A. et al. �Systematic Review: Strategies for Using Exercise Therapy To Improving Outcomes in Chronic Low Back Pain.� Annals Of Internal Medicine, vol 142, nr. 9, 2005, sid. 776. American College of Physicians, doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. �Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och TENS-liknande enheter: ger de smärtlindring?.� Pain Reviews, vol 8, nr. 3-4, 2001, sid. 121-158. Portik, doi:10.1191/0968130201pr182ra.
33. Harte, A et al. �Efficacy Of Lumbal Traction In The Management Of Low Back Pain.� Physiotherapy, vol 88, nr. 7, 2002, sid. 433-434. Elsevier BV, doi:10.1016/s0031-9406(05)61278-3.
34. Bronfort, Gert et al. �Effektiviteten av spinal manipulation och mobilisering för ländryggssmärta och nacksmärta: en systematisk genomgång och syntes av bästa bevis.� The Spine Journal, vol 4, nr. 3, 2004, sid. 335-356. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. et al. �Massage for Low-Back Pain: A Systematic Review Within The Framework Of The Cochrane Collaboration Back Review Group.� Spine, vol 27, nr. 17, 2002, s. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200209010-00017.
36. �Systematic Review: Opioid Treatment For Chronic Back Pain: Prevalence, Efficacy, And Association With Addiction.� Clinical Governance: An International Journal, vol 12, nr. 4, 2007, Emerald, doi:10.1108/cgij.2007.24812dae.007.
37. �En placebokontrollerad studie för att utvärdera effektiviteten av smärtlindring med användning av ketamin med epidurala steroider för kronisk ländryggssmärta.� International Journal of Science And Research (IJSR), vol 5, nr. 2, 2016, s. 546-548. International Journal Of Science And Research, doi:10.21275/v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. �Facet Joint Injections In The Management Of Chronic Low Back Pain: A Review.� Pain Reviews, vol 9, nr. 2, 2002, sid. 81-86. Portik, doi:10.1191/0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. �BEDÖMNING AV EFFEKTIVITETEN AV SACROILIAC KORTIKOSTEROIDINJEKTIONER I SPONDYLARTROPATIER: A DUBBEL-BLIND STUDY.� Rheumatology, vol 35, nr. 8, 1996, sid. 767-770. Oxford University Press (OUP), doi:10.1093/rheumatology/35.8.767.
40. Rydevik, Bj�rn L. � Synvinkel: sju- till tioåriga resultat av dekompressiv kirurgi för degenerativ lumbal spinal stenos.� Spine, vol 10, nr. 21, 1, sid. 1996. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:98/10.1097-00007632-199601010.
41. Jeong, Je Hoon et al. �Regenerering av intervertebrala skivor i en modell för degeneration av råttor genom implanterade fettvävnadshärledda stromaceller.� Acta Neurochirurgica, vol 152, nr. 10, 2010, s. 1771-1777. Springer Nature, doi:10.1007/s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro et al. �Genterapimetod för diskdegeneration och associerade ryggradssjukdomar.� European Spine Journal, vol 17, nr. S4, 2008, s. 459-466. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-008-0751-5.