Alla upplever smärta då och då. Smärta är en fysisk känsla av obehag som orsakas av skada eller sjukdom. När du till exempel drar i en muskel eller skär dig i fingret skickas en signal genom nervrötterna till hjärnan som signalerar att något är fel i kroppen. Smärta kan vara olika för alla och det finns flera sätt att känna och beskriva smärta. Efter att en skada eller sjukdom läkt kommer smärtan att avta, men vad händer om smärtan fortsätter även efter att du har läkt?

Kronisk smärta definieras ofta som all smärta som varar mer än 12 veckor. Kronisk smärta kan variera från mild till svår och det kan vara resultatet av tidigare skada eller operation, migrän och huvudvärk, artrit, nervskador, infektion och fibromyalgi. Kronisk smärta kan påverka en individs känslomässiga och mentala läggning, vilket gör det svårare att lindra symtomen. Forskningsstudier har visat att psykologiska ingrepp kan hjälpa den kroniska smärtåterhämtningsprocessen. Flera vårdpersonal, som en doktor i kiropraktik, kan ge kiropraktisk vård tillsammans med psykologiska insatser för att hjälpa till att återställa den övergripande hälsan och välbefinnandet hos sina patienter. Syftet med följande artikel är att visa vilken roll psykologiska interventioner spelar i hanteringen av patienter med kronisk smärta, inklusive huvudvärk och ryggsmärta.

Rollen av psykologiska interventioner i hanteringen av patienter med kronisk smärta

Abstrakt

Kronisk smärta kan bäst förstås ur ett biopsykosocialt perspektiv genom vilket smärta ses som en komplex, mångfacetterad upplevelse som uppstår ur det dynamiska samspelet mellan en patients fysiologiska tillstånd, tankar, känslor, beteenden och sociokulturella influenser. Ett biopsykosocialt perspektiv fokuserar på att se kronisk smärta som en sjukdom snarare än sjukdom, och därmed inse att det är en subjektiv upplevelse och att behandlingsmetoder är inriktade på att hantera, snarare än att bota, av kronisk smärta. Nuvarande psykologiska tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta inkluderar interventioner som syftar till att uppnå ökad självhantering, beteendeförändring och kognitiv förändring snarare än att direkt eliminera smärtplatsen. Fördelarna med att inkludera psykologiska behandlingar i multidisciplinära tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta inkluderar, men är inte begränsade till, ökad självhantering av smärta, förbättrade resurser för att hantera smärta, minskad smärtrelaterad funktionsnedsättning och minskad känslomässig ångest � förbättringar som åstadkommes via en mängd effektiva självreglerande, beteendemässiga och kognitiva tekniker. Genom implementering av dessa förändringar kan psykologer effektivt hjälpa patienterna att känna sig mer behärska över sin smärtkontroll och göra det möjligt för dem att leva ett så normalt liv som möjligt trots smärta. Dessutom ger de färdigheter som lärts genom psykologiska interventioner patienterna möjlighet att bli aktiva deltagare i hanteringen av sin sjukdom och ingjuta värdefulla färdigheter som patienter kan använda under hela livet.

Nyckelord: kronisk smärtbehandling, psykologi, multidisciplinär smärtbehandling, kognitiv beteendeterapi mot smärta

Dr Alex Jimenez insikt

Kronisk smärta har tidigare fastställts påverka den psykologiska hälsan hos personer med ihållande symtom, och i slutändan förändra deras övergripande mentala och känslomässiga läggning. Dessutom kan patienter med överlappande tillstånd, inklusive stress, ångest och depression, göra behandlingen till en utmaning. Rollen för kiropraktisk vård är att återställa samt bibehålla och förbättra den ursprungliga inriktningen av ryggraden genom användning av ryggradsjusteringar och manuella manipulationer. Kiropraktisk vård tillåter kroppen att naturligt läka sig själv utan behov av droger/mediciner och kirurgiska ingrepp, även om dessa kan remitteras av en kiropraktor vid behov. Men kiropraktisk vård fokuserar på kroppen som helhet, snarare än på en enskild skada och/eller tillstånd och dess symtom. Spinaljusteringar och manuella manipulationer, bland andra behandlingsmetoder och tekniker som vanligtvis används av en kiropraktor, kräver medvetenhet om patientens mentala och känslomässiga läggning för att effektivt ge dem övergripande hälsa och välbefinnande. Patienter som besöker min klinik med känslomässigt lidande på grund av sin kroniska smärta är ofta mer mottagliga för att uppleva psykologiska problem som ett resultat. Därför kan kiropraktisk vård vara en grundläggande psykologisk intervention för kronisk smärtbehandling, tillsammans med de som visas nedan.

Beskrivning

Smärta är en överallt förekommande mänsklig upplevelse. Det uppskattas att cirka 20 %–35 % av vuxna upplever kronisk smärta.[1,2] National Institute of Nursing Research rapporterar att smärta drabbar fler amerikaner än diabetes, hjärtsjukdomar och cancer tillsammans.[3] Smärta har angetts som den främsta anledningen till att söka läkarvård i USA.[4] Dessutom är smärtstillande medel de näst vanligaste läkemedlen på läkares kontor och akutmottagningar.[5] För att ytterligare befästa vikten av adekvat bedömning av smärta, utfärdade Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations ett mandat som kräver att smärta utvärderas som det femte vitala tecknet under läkarbesök.[6]

International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärta som �en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förknippad med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada�.[7] IASP:s definition belyser smärtans multidimensionella och subjektiva natur, en komplex upplevelse som är unik för varje individ. Kronisk smärta skiljer sig vanligtvis från akut smärta baserat på dess kroniska eller ihållande smärta, dess fysiologiska underhållsmekanismer och/eller dess skadliga inverkan på en individs liv. I allmänhet är det accepterat att smärta som kvarstår utöver den förväntade tidsperioden för vävnadsläkning efter en skada eller operation anses vara kronisk smärta. Den specifika tidsramen som utgör en förväntad läkningsperiod är dock varierande och ofta svår att fastställa. För att underlätta klassificeringen föreslår vissa riktlinjer att smärta som kvarstår efter en tidsperiod på 3–6 månader anses vara kronisk smärta.[7] Ändå är klassificering av smärta baserad enbart på varaktighet ett strikt praktiskt och, i vissa fall, godtyckligt kriterium. Vanligare är att ytterligare faktorer såsom etiologi, smärtintensitet och påverkan beaktas vid sidan av varaktigheten vid klassificering av kronisk smärta. Ett alternativt sätt att karakterisera kronisk smärta har baserats på dess fysiologiska underhållsmekanism; det vill säga smärta som tros uppstå som ett resultat av perifer och central omorganisation. Vanliga kroniska smärttillstånd inkluderar muskel- och skelettbesvär, neuropatiska smärttillstånd, huvudvärk, cancersmärta och visceral smärta. Mer allmänt kan smärttillstånd i första hand vara nociceptiva (som ger mekanisk eller kemisk smärta), neuropatisk (till följd av nervskada) eller centrala (till följd av dysfunktion i nervsystemets nervceller).[8]

Tyvärr kännetecknas upplevelsen av smärta ofta av onödigt fysiskt, psykiskt, socialt och ekonomiskt lidande. Kronisk smärta har erkänts som den främsta orsaken till långvarigt funktionshinder i den amerikanska befolkningen i arbetsför ålder.[9] Eftersom kronisk smärta påverkar individen på flera områden av hans/hennes existens utgör den också en enorm ekonomisk börda för vårt samhälle. De kombinerade direkta och indirekta kostnaderna för smärta har beräknats variera från 125 miljarder dollar till 215 miljarder dollar årligen.[10,11] De utbredda konsekvenserna av kronisk smärta inkluderar ökade rapporter om känslomässigt lidande (t.ex. depression, ångest och frustration), ökad frekvens av smärtrelaterad funktionsnedsättning, smärtrelaterade förändringar i kognition och minskad livskvalitet. Således kan kronisk smärta bäst förstås ur ett biopsykosocialt perspektiv genom vilket smärta ses som en komplex, mångfacetterad upplevelse som uppstår ur det dynamiska samspelet mellan en patients fysiologiska tillstånd, tankar, känslor, beteenden och sociokulturella influenser.

Smärtbehandling

Med tanke på den utbredda prevalensen av smärta och dess multidimensionella natur, kommer en idealisk smärtbehandling att vara omfattande, integrerande och tvärvetenskaplig. Nuvarande tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta har i allt högre grad överskridit det reduktionistiska och strikt kirurgiska, fysiska eller farmakologiska tillvägagångssättet för behandling. Nuvarande tillvägagångssätt erkänner värdet av en multidisciplinär behandlingsram som inte bara riktar sig mot nociceptiva aspekter av smärta utan också kognitiva-utvärderande och motiverande-affektiva aspekter tillsammans med lika obehagliga och påverkande följdsjukdomar. Den tvärvetenskapliga behandlingen av kronisk smärta inkluderar vanligtvis multimodala behandlingar såsom kombinationer av smärtstillande medel, sjukgymnastik, beteendeterapi och psykologisk terapi. Det multimodala tillvägagångssättet behandlar smärtbehandling mer adekvat och heltäckande på molekylär, beteendemässig, kognitiv-affektiv och funktionell nivå. Dessa tillvägagångssätt har visat sig leda till överlägsna och långvariga subjektiva och objektiva resultat inklusive smärtrapporter, humör, återställande av daglig funktion, arbetsstatus och medicinering eller sjukvårdsanvändning; multimodala tillvägagångssätt har också visat sig vara mer kostnadseffektiva än unimodala tillvägagångssätt.[12,13] Fokus för denna recension kommer specifikt att ligga på att belysa fördelarna med psykologi vid hantering av kronisk smärta.

Patienter kommer vanligtvis initialt att uppsöka en läkares kontor i jakten på ett botemedel eller behandling för sin åkomma/akuta smärta. För många patienter, beroende på etiologin och patologin för deras smärta tillsammans med biopsykosociala influenser på smärtupplevelsen, kommer akut smärta att försvinna med tiden, eller efter behandlingar som syftar till att rikta in sig på den förmodade orsaken till smärta eller dess överföring. Icke desto mindre kommer vissa patienter inte att uppnå upplösning av sin smärta trots många medicinska och kompletterande ingrepp och kommer att övergå från ett akut smärttillstånd till ett tillstånd av kronisk, svårbehandlad smärta. Forskning har till exempel visat att cirka 30 % av patienterna som vänder sig till sin primärvårdsläkare för besvär relaterade till akut ryggsmärta kommer att fortsätta uppleva smärta och, för många andra, allvarliga aktivitetsbegränsningar och lidande 12 månader senare.[14] Eftersom smärta och dess konsekvenser fortsätter att utvecklas och manifesteras i olika aspekter av livet, kan kronisk smärta i första hand bli ett biopsykosocialt problem, varvid många biopsykosociala aspekter kan tjäna till att vidmakthålla och upprätthålla smärta, och därmed fortsätta att negativt påverka den drabbade individens liv. Det är vid denna tidpunkt som den ursprungliga behandlingsregimen kan diversifieras för att inkludera andra terapeutiska komponenter, inklusive psykologiska metoder för smärtbehandling.

Psykologiska tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta blev till en början populär i slutet av 1960-talet med framväxten av Melzack och Walls �gate-control theory of pain�[15] och den efterföljande �neuromatrix teorin om smärta�.[16] I korthet antyder dessa teorier att psykosociala och fysiologiska processer interagerar för att påverka perception, överföring och utvärdering av smärta, och erkänner inflytandet av dessa processer som underhållsfaktorer involverade i tillstånden av kronisk eller långvarig smärta. Dessa teorier tjänade nämligen som integrerade katalysatorer för att inleda förändring i den dominerande och unimodala metoden för behandling av smärta, en starkt dominerad av strikt biologiska perspektiv. Både kliniker och patienter fick ett ökande erkännande och uppskattning för komplexiteten i smärtbehandling och underhåll; följaktligen etablerades acceptansen av och preferensen för multidimensionella konceptualiseringar av smärta. För närvarande är den biopsykosociala smärtmodellen kanske den mest accepterade heuristiska metoden för att förstå smärta.[17] Ett biopsykosocialt perspektiv fokuserar på att se kronisk smärta som en sjukdom snarare än sjukdom, vilket inser att det är en subjektiv upplevelse och att behandlingsmetoder är inriktade på att hantera, snarare än att bota, av kronisk smärta.[17] När nyttan av ett bredare och mer omfattande tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta har blivit uppenbart, har psykologiskt baserade interventioner sett en anmärkningsvärd ökning i popularitet och erkännande som tilläggsbehandlingar. De typer av psykologiska interventioner som används som en del av ett multidisciplinärt smärtbehandlingsprogram varierar beroende på terapeutens inriktning, smärtetiologi och patientegenskaper. Likaså har forskning om effektiviteten av psykologiskt baserade interventioner för kronisk smärta visat varierande, om än lovande, resultat på nyckelvariabler som studerats. Denna översikt kommer kortfattat att beskriva ofta använda psykologiskt baserade behandlingsalternativ och deras respektive effektivitet på nyckelresultat.

Nuvarande psykologiska tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta inkluderar interventioner som syftar till att uppnå ökad självhantering, beteendeförändring och kognitiv förändring snarare än att direkt eliminera smärtplatsen. Som sådana riktar de sig mot de ofta förbisedda beteendemässiga, känslomässiga och kognitiva komponenterna av kronisk smärta och faktorer som bidrar till dess underhåll. Informerad av ramverket som erbjuds av Hoffman et al[18] och Kerns et al,[19] granskas följande ofta använda psykologiskt baserade behandlingsdomäner: psykofysiologiska tekniker, beteendemässiga metoder för behandling, kognitiv beteendeterapi och acceptansbaserade interventioner.

Psykofysiologiska tekniker

Biofeedback

Biofeedback är en inlärningsteknik genom vilken patienter lär sig att tolka feedback (i form av fysiologiska data) angående vissa fysiologiska funktioner. En patient kan till exempel använda biofeedback-utrustning för att lära sig att känna igen områden med spänningar i sin kropp och sedan lära sig att slappna av dessa områden för att minska muskelspänningar. Feedback tillhandahålls av en mängd olika mätinstrument som kan ge information om hjärnans elektriska aktivitet, blodtryck, blodflöde, muskeltonus, elektrodermal aktivitet, hjärtfrekvens och hudtemperatur, bland andra fysiologiska funktioner, på ett snabbt sätt. Målet med biofeedback-metoder är att patienten ska lära sig hur man initierar fysiologiska självreglerande processer genom att uppnå frivillig kontroll över vissa fysiologiska svar för att i slutändan öka den fysiologiska flexibiliteten genom större medvetenhet och specifik träning. Således kommer en patient att använda specifika självreglerande färdigheter i ett försök att minska en oönskad händelse (t.ex. smärta) eller felaktiga fysiologiska reaktioner på en oönskad händelse (t.ex. stressreaktion). Många psykologer är utbildade i biofeedback-tekniker och tillhandahåller dessa tjänster som en del av terapin. Biofeedback har utsetts som en effektiv behandling för smärta i samband med huvudvärk och käkbesvär (TMD).[20] En metaanalys av 55 studier avslöjade att biofeedback-interventioner (inklusive olika biofeedback-modaliteter) gav betydande förbättringar med avseende på frekvensen av migränattacker och uppfattningar om själveffektivitet för hantering av huvudvärk jämfört med kontrolltillstånd.[21] Studier har gett empiriskt stöd för biofeedback för TMD, även om mer robusta förbättringar med avseende på smärta och smärtrelaterad funktionsnedsättning har hittats för protokoll som kombinerar biofeedback med kognitiv beteendeträning, under antagandet att en kombinerad behandlingsmetod mer heltäckande adresserar skalan av biopsykosociala problem som kan uppstå som ett resultat av TMD.[22]

Beteendemässiga tillvägagångssätt

Avslappningsträning

Det är allmänt accepterat att stress är en nyckelfaktor involverad i exacerbationen och underhållet av kronisk smärta.[16,23] Stress kan till övervägande del vara av miljömässig, fysisk eller psykologisk/emotionell grund, även om dessa mekanismer vanligtvis är intrikat sammanflätade. Fokus för avslappningsträning är att minska spänningsnivåer (fysiska och mentala) genom aktivering av det parasympatiska nervsystemet och genom att uppnå större medvetenhet om fysiologiska och psykologiska tillstånd, och därigenom uppnå smärtlindring och ökad kontroll över smärta. Patienter kan läras ut flera avslappningstekniker och öva dem individuellt eller i kombination med varandra, såväl som adjuvanskomponenter till andra beteendemässiga och kognitiva smärtbehandlingstekniker. Följande är korta beskrivningar av avslappningstekniker som vanligtvis lärs ut av psykologer som är specialiserade på hantering av kronisk smärta.

Diafragmatisk andning. Diafragmatisk andning är en grundläggande avslappningsteknik där patienter instrueras att använda diafragmans muskler i motsats till musklerna i bröstet för att träna djupa andningsövningar. Andning genom att dra ihop diafragman tillåter lungorna att expandera nedåt (märkt av expansion av buken under inandning) och därmed öka syreintaget.[24]

Progressiv muskelavslappning (PMR). PMR kännetecknas av att delta i en kombination av muskelspänningar och avslappningsövningar av specifika muskler eller muskelgrupper i hela kroppen.[25] Patienten instrueras vanligtvis att delta i spännings-/avslappningsövningarna på ett sekventiellt sätt tills alla delar av kroppen har behandlats.

Autogen träning (AT). AT är en självreglerande avslappningsteknik där en patient upprepar en fras i samband med visualisering för att framkalla ett tillstånd av avslappning.[26,27] Denna metod kombinerar passiv koncentration, visualisering och tekniker för djupandning.

Visualisering/Guidad bildspråk. Denna teknik uppmuntrar patienter att använda alla sina sinnen för att föreställa sig en levande, fridfull och säker miljö för att uppnå en känsla av avkoppling och distraktion från sina smärta och smärtrelaterade tankar och förnimmelser.[27]

Sammantaget har avslappningstekniker i allmänhet visat sig vara fördelaktiga vid hanteringen av en mängd olika typer av akuta och kroniska smärttillstånd såväl som vid hanteringen av viktiga smärtföljd (t.ex. hälsorelaterad livskvalitet).[28�31 ] Avslappningstekniker praktiseras vanligtvis i samband med andra smärtbehandlingsmetoder, och det finns en betydande överlappning i till exempel de förmodade mekanismerna för avslappning och biofeedback.

Operant beteendeterapi

Operant beteendeterapi för kronisk smärta styrs av de ursprungliga operanta konditioneringsprinciperna som föreslagits av Skinner[32] och förfinats av Fordyce[33] för att vara tillämpliga på smärtbehandling. Huvudprinciperna i den operanta konditioneringsmodellen när den relaterar till smärta hävdar att smärtbeteende så småningom kan utvecklas till och bibehållas som kroniska smärtmanifestationer som ett resultat av positiv eller negativ förstärkning av ett givet smärtbeteende såväl som bestraffning av mer adaptiva, icke -smärtbeteende. Om förstärkning och de efterföljande konsekvenserna inträffar med tillräcklig frekvens, kan de tjäna till att betinga beteendet och därmed öka sannolikheten för att beteendet upprepas i framtiden. Därför uppstår betingade beteenden som en produkt av inlärning av konsekvenserna (faktiska eller förväntade) av att engagera sig i det givna beteendet. Ett exempel på ett betingat beteende är fortsatt användning av medicin – ett beteende som är ett resultat av att man genom upprepade associationer lär sig att medicinering följs av avlägsnande av en motbjudande känsla (smärta). Likaså kan smärtbeteenden (t.ex. verbala uttryck för smärta, låga aktivitetsnivåer) bli betingade beteenden som tjänar till att vidmakthålla kronisk smärta och dess följder. Behandlingar som styrs av operanta beteendeprinciper syftar till att släcka maladaptiva smärtbeteenden genom samma inlärningsprinciper som dessa kan ha etablerats av. I allmänhet inkluderar behandlingskomponenter av operant beteendeterapi graderad aktivering, tidsberoende medicineringsscheman och användning av förstärkningsprinciper för att öka välbeteenden och minska maladaptiva smärtbeteenden.

Graderad aktivering. Psykologer kan implementera graderade aktivitetsprogram för patienter med kronisk smärta som avsevärt har minskat sina aktivitetsnivåer (ökad sannolikhet för fysisk dekonditionering) och som därefter upplever höga nivåer av smärta när de deltar i aktivitet. Patienter instrueras att på ett säkert sätt bryta cykeln av inaktivitet och dekonditionering genom att engagera sig i aktivitet på ett kontrollerat och tidsbegränsat sätt. På detta sätt kan patienterna gradvis öka tidslängden och aktivitetens intensitet för att förbättra funktionen. Psykologer kan övervaka framstegen och tillhandahålla lämplig förstärkning för följsamhet, korrigering av felaktiga uppfattningar eller feltolkningar av smärta som härrör från aktivitet, där så är lämpligt, och problemlösningsbarriärer för efterlevnad. Detta tillvägagångssätt är ofta inbäddat i kognitivt beteendemässiga smärtbehandlingsbehandlingar.

Tidsbetingade medicinscheman. En psykolog kan vara en viktig kompletterande vårdgivare för att övervaka hanteringen av smärtstillande mediciner. I vissa fall har psykologer möjlighet till tätare och djupare kontakt med patienter än läkare och kan därmed fungera som värdefulla samarbetspartners till ett integrerat multidisciplinärt behandlingssätt. Psykologer kan inrätta tidsberoende medicineringsscheman för att minska sannolikheten för beroende av smärtstillande mediciner för att uppnå adekvat kontroll över smärta. Dessutom är psykologer väl rustade att engagera patienter i viktiga samtal om vikten av korrekt efterlevnad av mediciner och medicinska rekommendationer och problemlösning av upplevda hinder för säker adherence.

Undvikande av rädsla. Modellen för att undvika rädsla för kronisk smärta är en heuristik som oftast används i samband med kronisk ländryggssmärta (LBP).[34] Denna modell bygger till stor del från de operanta beteendeprinciper som beskrivits tidigare. I huvudsak hävdar modellen för undvikande av rädsla att när akuta smärttillstånd upprepade gånger misstolkas som farosignaler eller tecken på allvarlig skada, kan patienter löpa risk att engagera sig i rädsladrivna undvikandebeteenden och kognitioner som ytterligare förstärker tron ​​att smärta är en farosignal och vidmakthålla fysisk dekonditionering. När cykeln fortsätter kan undvikande generaliseras till bredare typer av aktivitet och resultera i övervakning av fysiska förnimmelser som kännetecknas av felinformerade katastrofala tolkningar av fysiska förnimmelser. Forskning har visat att en hög grad av smärtkatastrofer är associerad med underhåll av cykeln.[35] Behandlingar som syftar till att bryta cykeln för att undvika rädsla använder sig av systematisk graderad exponering för fruktade aktiviteter för att avfärda de fruktade, ofta katastrofala, konsekvenserna av att delta i aktiviteter. Graderad exponering kompletteras vanligtvis med psykoedukation om smärta och kognitiva omstruktureringselement som riktar sig mot maladaptiva kognitioner och förväntningar om aktivitet och smärta. Psykologer har en utmärkt position för att utföra dessa typer av interventioner som nära efterliknar exponeringsbehandlingar som traditionellt används vid behandling av vissa ångeststörningar.

Även om specifika graderade exponeringsbehandlingar har visat sig vara effektiva vid behandling av komplext regionalt smärtsyndrom typ I (CRPS-1)[36] och LBP[37] i enstaka falldesigner, är en storskalig randomiserad kontrollerad studie som jämför systematisk graderad exponeringsbehandling kombinerad med multidisciplinär smärtprogrambehandling med multidisciplinär smärtprogrambehandling enbart och med en väntelista kontrollgrupp fann att de två aktiva behandlingarna resulterade i signifikanta förbättringar av resultatmått på smärtintensitet, rädsla för rörelse/skada, smärtsjälveffektivitet, depression och aktivitetsnivå.[38] Resultat från denna studie tyder på att båda interventionerna var förknippade med betydande behandlingseffektivitet så att den graderade exponeringsbehandlingen inte verkade resultera i ytterligare behandlingsvinster.[38] En varning vid tolkningen av dessa resultat framhäver att den randomiserade kontrollerade studien (RCT) inkluderade en mängd olika kroniska smärttillstånd som sträckte sig bortom LBP och CRPS-1 och inte uteslutande inkluderade patienter med höga nivåer av smärtrelaterad rädsla; interventionerna levererades också i gruppformat snarare än individuella format. Även om exponeringsbehandlingar in vivo är överlägsna när det gäller att minska smärtkatastrofer och uppfattningar om aktiviteters skadlighet, verkar exponeringsbehandlingar vara lika effektiva som graderade aktivitetsinterventioner för att förbättra funktionshinder och huvudsakliga besvär.[39] En annan klinisk studie jämförde effektiviteten av enbart behandlingsbaserad klassificering (TBC) sjukgymnastik med TBC förstärkt med graderad aktivitet eller graderad exponering för patienter med akut och subakut LBP.[40] Resultaten visade att det inte fanns några skillnader i 4-veckors och 6-månaders utfall för minskning av funktionsnedsättning, smärtintensitet, smärtkatastrofer och fysisk funktionsnedsättning bland behandlingsgrupper, även om graderad exponering och TBC gav större minskningar i rädsla-undvikande tro vid 6 månader .[40] Fynden från denna kliniska prövning tyder på att förstärkning av TBC med graderad aktivitet eller graderad exponering inte leder till förbättrade resultat med avseende på åtgärder associerade med utvecklingen av kronisk LBP utöver förbättringar som uppnås med enbart TBC.[40]

Kognitiva beteenden

Kognitiv beteendeterapi (KBT)-interventioner för kronisk smärta använder psykologiska principer för att åstadkomma adaptiva förändringar i patientens beteenden, kognitioner eller utvärderingar och känslor. Dessa interventioner består i allmänhet av grundläggande psykoedukation om smärta och patientens speciella smärtsyndrom, flera beteendekomponenter, träning av behärskning, problemlösningsmetoder och en kognitiv omstruktureringskomponent, även om de exakta behandlingskomponenterna varierar beroende på läkaren. Beteendekomponenter kan inkludera en mängd olika avslappningsfärdigheter (som granskats i avsnittet om beteendemetoder), instruktioner för aktivitetstimulering/graderad aktivering, beteendeaktiveringsstrategier och främjande av återupptagande av fysisk aktivitet om det finns en betydande historia av undvikande av aktivitet och efterföljande dekonditionering. Det primära syftet med träning av coping färdigheter är att identifiera aktuella maladaptiva copingstrategier (t.ex. katastrofala, undvikande) som patienten engagerar sig i tillsammans med sin användning av adaptiva copingstrategier (t.ex. användning av positiva självuttalanden, socialt stöd). Som en varning varierar i vilken grad en strategi är anpassningsbar eller maladaptiv och den upplevda effektiviteten hos särskilda copingstrategier från individ till individ.[41] Under hela behandlingen finslipas problemlösningstekniker för att hjälpa patienterna i deras efterlevnadsarbete och för att hjälpa dem att öka sin själveffektivitet. Kognitiv omstrukturering innebär erkännande av aktuella maladaptiva kognitioner som patienten ägnar sig åt, utmanande av de identifierade negativa kognitionerna och omformulering av tankar för att generera balanserade, adaptiva alternativa tankar. Genom kognitiva omstruktureringsövningar blir patienterna allt skickligare på att inse hur deras känslor, kognitioner och tolkningar modulerar deras smärta i positiva och negativa riktningar. Som ett resultat antas det att patienterna kommer att uppnå en större uppfattning om kontroll över sin smärta, bli bättre på att hantera sitt beteende och sina tankar när de relaterar till smärta och att mer adaptivt kunna utvärdera den betydelse de tillskriver sin smärta. . Ytterligare komponenter som ibland ingår i en KBT-intervention inkluderar träning av sociala färdigheter, kommunikationsträning och bredare tillvägagångssätt för stresshantering. Via en smärtorienterad KBT-intervention tjänar många patienter på förbättringar vad gäller sitt emotionella och funktionella välbefinnande, och i slutändan sin globala upplevda hälsorelaterade livskvalitet.

KBT-interventioner levereras i en stödjande och empatisk miljö som strävar efter att förstå patientens smärta ur ett biopsykosocialt perspektiv och på ett integrerat sätt. Terapeuter ser sin roll som �lärare� eller �coacher� och budskapet som kommuniceras till patienter är att lära sig att bättre hantera sin smärta och förbättra sin dagliga funktion och livskvalitet i motsats till att syfta till att bota eller utrota smärtan. Det övergripande målet är att öka patienternas förståelse för sin smärta och deras ansträngningar att hantera smärta och dess följdsjukdomar på ett säkert och adaptivt sätt; Att lära patienter att själv övervaka deras beteende, tankar och känslor är därför en integrerad komponent i terapin och en användbar strategi för att förbättra själveffektiviteten. Dessutom strävar terapeuten efter att främja en optimistisk, realistisk och uppmuntrande miljö där patienten kan bli alltmer skicklig på att känna igen och lära av sina framgångar och lära av och förbättra misslyckade försök. På detta sätt arbetar terapeuter och patienter tillsammans för att identifiera patientframgångar, hinder för följsamhet och för att utveckla planer för underhåll och återfallsförebyggande i en konstruktiv, samarbetande och pålitlig atmosfär. En tilltalande egenskap hos den kognitiva beteendemetoden är dess stöd för patienten som en aktiv deltagare i hans/hennes smärtrehabilitering eller hanteringsprogram.

Forskning har funnit att KBT är en effektiv behandling av kronisk smärta och dess följdsjukdomar som kännetecknas av betydande förändringar inom olika domäner (dvs mått på smärtupplevelse, humör/påverkan, kognitiv hantering och bedömning, smärtbeteende och aktivitetsnivå och social rollfunktion ) jämfört med kontrollvillkoren för väntelistan.[42] Jämfört med andra aktiva behandlingar eller kontrolltillstånd har KBT resulterat i anmärkningsvärda förbättringar, om än mindre effekter (effektstorlek ~ 0.50), med avseende på smärtupplevelse, kognitiv coping och bedömning samt social rollfunktion.[42] En nyare metaanalys av 52 publicerade studier jämförde beteendeterapi (BT) och KBT mot behandling som vanliga kontrollförhållanden och aktiva kontrollförhållanden vid olika tidpunkter.[43] Denna metaanalys drog slutsatsen att deras data inte gav stöd för BT utöver förbättringar i smärta omedelbart efter behandling jämfört med behandling som vanliga kontrollförhållanden.[43] När det gäller KBT drog de slutsatsen att KBT har begränsade positiva effekter för smärthandikapp och humör; Det finns dock inte tillräckligt med data för att undersöka den specifika påverkan av behandlingsinnehåll på utvalda resultat.[43] Sammantaget verkar det som om KBT och BT är effektiva behandlingsmetoder för att förbättra humöret; resultat som förblir robusta vid uppföljningsdatapunkter. Men som framhållits av flera recensioner och metaanalyser är en kritisk faktor att överväga vid utvärdering av effektiviteten av KBT för hantering av kronisk smärta centrerad på frågor om effektiv leverans, brist på enhetliga behandlingskomponenter, skillnader i leverans mellan kliniker och behandling populationer och variationer i resultatvariabler av intresse över forskningsstudier.[13] Ytterligare komplicerar tolkningen av effektivitetsfynd är patientegenskaper och ytterligare variabler som oberoende kan påverka behandlingsresultatet.

Acceptansbaserade tillvägagångssätt

Acceptansbaserade metoder identifieras ofta som kognitiva beteendeterapier från tredje vågen. Acceptans- och engagemangsterapi (ACT) är den vanligaste av de acceptansbaserade psykoterapierna. ACT betonar vikten av att underlätta klientens framsteg mot att uppnå ett mer värdefullt och tillfredsställande liv genom att öka den psykologiska flexibiliteten snarare än att strikt fokusera på att omstrukturera kognitioner.[44] I samband med kronisk smärta, riktar ACT ineffektiva kontrollstrategier och erfarenhetsmässigt undvikande genom att främja tekniker som etablerar psykologisk flexibilitet. De sex kärnprocesserna i ACT inkluderar: acceptans, kognitiv defusion, att vara närvarande, jaget som sammanhang, värderingar och engagerad handling.[45] Kortfattat uppmuntrar acceptans patienter med kronisk smärta att aktivt omfamna smärta och dess följder snarare än att försöka förändra den, och på så sätt uppmuntrar patienten att upphöra med en meningslös kamp riktad mot att utrota deras smärta. Kognitiv defusionsteknik (deliteralisering) används för att modifiera tankarnas funktion snarare än att minska deras frekvens eller omstrukturera deras innehåll. På detta sätt kan kognitiv defusion helt enkelt förändra den oönskade innebörden eller funktionen hos negativa tankar och därmed minska bindningen och efterföljande känslomässiga och beteendemässiga svar på sådana tankar. Kärnan i att vara närvarande betonar en icke-dömande interaktion mellan jaget och privata tankar och händelser. Värderingar används som vägledning för att välja beteenden och tolkningar som kännetecknas av de värderingar en individ strävar efter att instansiera i vardagen. Slutligen, genom engagerad handling, kan patienter inse beteendeförändringar i linje med individuella värderingar. Således använder ACT de sex kärnprinciperna i samverkan med varandra för att ta ett holistiskt tillvägagångssätt för att öka psykologisk flexibilitet och minska lidande. Patienter uppmuntras att se smärta som oundviklig och acceptera den på ett icke-dömande sätt så att de kan fortsätta att få mening ur livet trots närvaron av smärta. De sammankopplade kärnprocesserna exemplifierar mindfulness- och acceptansprocesser och engagemang och beteendeförändringsprocesser.[45]

Resultaten av forskning om effektiviteten av ACT-baserade metoder för hantering av kronisk smärta är lovande, även om de fortfarande motiverar ytterligare utvärdering. En RCT som jämförde ACT med ett kontrolltillstånd på en väntelista rapporterade signifikanta förbättringar av smärtkatastrofer, smärtrelaterad funktionsnedsättning, livstillfredsställelse, rädsla för rörelser och psykologisk besvär som bibehölls vid 7 månaders uppföljning.[46] En större studie rapporterade betydande förbättringar för smärta, depression, smärtrelaterad ångest, funktionshinder, läkarbesök, arbetsstatus och fysisk prestation.[47] En färsk metaanalys som utvärderade acceptansbaserade interventioner (ACT och mindfulness-baserad stressreduktion) hos patienter med kronisk smärta fann att acceptansbaserade terapier i allmänhet leder till gynnsamma resultat för patienter med kronisk smärta.[48] Specifikt avslöjade metaanalysen små till medelstora effektstorlekar för smärtintensitet, depression, ångest, fysiskt välbefinnande och livskvalitet, med mindre effekter som hittades när kontrollerade kliniska prövningar uteslöts och endast RCT inkluderades i analyserna.[48] Andra acceptansbaserade interventioner inkluderar kontextuell kognitiv beteendeterapi och mindfulnessbaserad kognitiv terapi, även om empirisk forskning om effektiviteten av dessa terapier för hantering av kronisk smärta fortfarande är i sin linda.

Förväntningar

En viktig och mycket förbisedd gemensam underliggande del av alla behandlingsmetoder är hänsyn till patientens förväntningar på behandlingsframgång. Trots de många framstegen i formuleringen och leveransen av effektiva multidisciplinära behandlingar för kronisk smärta, har relativt liten tonvikt lagts på att inse vikten av förväntningar för framgång och på att fokusera ansträngningar på att förbättra patienternas förväntningar. Insikten om att placebo för smärta kännetecknas av aktiva egenskaper som leder till tillförlitliga, observerbara och kvantifierbara förändringar med neurobiologiska stöd är för närvarande i spetsen för smärtforskning. Flera studier har bekräftat att smärtstillande placebo, när det induceras på ett sätt som optimerar förväntningarna (via manipulering av explicita förväntningar och/eller konditionering), kan resultera i observerbara och mätbara förändringar i smärtuppfattning på en medveten självrapporterad nivå såväl som en neurologisk nivå. smärtbearbetningsnivå.[49,50] Smärtstillande placebo har brett definierats som simulerade behandlingar eller procedurer som sker inom ett psykosocialt sammanhang och som utövar effekter på en individs erfarenhet och/eller fysiologi.[51] Den nuvarande konceptualiseringen av placebo betonar vikten av det psykosociala sammanhang inom vilket placebo är inbäddat. Bakom det psykosociala sammanhanget och behandlingens ritual ligger patienternas förväntningar. Därför är det inte förvånande att placeboeffekten är intrikat inbäddad i praktiskt taget varje behandling; som sådan kommer både läkare och patienter sannolikt att dra nytta av att inse att det finns en ytterligare väg genom vilken nuvarande behandlingsmetoder för smärta kan förbättras.

Det har föreslagits att resultatförväntningar är centrala influenser som driver de positiva förändringarna som uppnås genom olika former av avslappningsträning, hypnos, exponeringsbehandlingar och många kognitiva terapeutiska metoder. Ett förnuftigt tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta utnyttjar således kraften hos patienternas förväntningar på framgång. Tyvärr, alltför ofta, försummar vårdgivare att direkt ta itu med och betona vikten av patienternas förväntningar som integrerade faktorer som bidrar till framgångsrik hantering av kronisk smärta. Tidsandan i vårt samhälle är att den ökande medikaliseringen av åkommor ger upphov till den allmänna förväntningen att smärta (även kronisk smärta) borde utrotas genom medicinska framsteg. Dessa alltför vanliga förväntningar gör många patienter desillusionerade med nuvarande behandlingsresultat och bidrar till ett oupphörligt sökande efter botemedlet. Att hitta botemedlet är undantaget snarare än regeln när det gäller kroniska smärttillstånd. I vårt nuvarande klimat, där kronisk smärta drabbar miljontals amerikaner årligen, ligger det i vårt bästa intresse att ingjuta och fortsätta att förespråka ett konceptuellt skifte som istället fokuserar på effektiv hantering av kronisk smärta. En gångbar och lovande väg för att uppnå detta är att göra det bästa av patienternas positiva (realistiska) förväntningar och utbilda smärtpatienter såväl som lekmän (av vilka 20 % vid någon framtid kommer att bli smärtpatienter) om vad som utgör realistiska förväntningar angående smärtbehandling. Kanske kan detta inträffa initialt genom aktuell, evidensbaserad utbildning om placebo och ospecifika behandlingseffekter så att patienter kan korrigera felaktiga uppfattningar som de kan ha tidigare haft. Därefter kan kliniker sträva efter att förbättra patienternas förväntningar inom behandlingssammanhang (på ett realistiskt sätt) och minimera pessimistiska förväntningar som avskräcker från behandlingsframgång, och därför lära sig att förbättra sina nuvarande multidisciplinära behandlingar genom insatser som styrs för att dra fördel av de förbättringar som placebo kan ge, till och med inom en �aktiv behandling�. Psykologer kan lätt ta itu med dessa problem med sina patienter och hjälpa dem att bli förespråkare för sin egen behandlingsframgång.

Känslomässiga följder av smärta

En ofta utmanande aspekt av hanteringen av kronisk smärta är den otvetydigt höga förekomsten av komorbid känslomässig ångest. Forskning har visat att depression och ångestsjukdomar är upp till tre gånger vanligare bland patienter med kronisk smärta än bland befolkningen i allmänhet.[52,53] Smärtpatienter med psykiatriska komorbiditeter betecknas ofta som "svåra patienter" av vårdgivare, vilket möjligen minskar kvaliteten på vården de kommer att få. Patienter med depression har sämre resultat för både depression och smärtbehandlingar, jämfört med patienter med enstaka diagnoser av smärta eller depression.[54,55] Psykologer är anmärkningsvärt lämpade att ta itu med de flesta av de psykiatriska komorbiditeter som vanligtvis uppstår i kroniska smärtpopulationer och därmed förbättra smärta. behandlingsresultat och minska patienternas känslomässiga lidande. Psykologer kan ta itu med nyckelsymptom (t.ex. anhedoni, låg motivation, problemlösningsbarriärer) av depression som lätt stör behandlingsdeltagande och känslomässigt lidande. Dessutom, oavsett en psykiatrisk samsjuklighet, kan psykologer hjälpa patienter med kronisk smärta att bearbeta viktiga rollövergångar som de kan genomgå (t.ex. förlust av jobb, funktionsnedsättning), interpersonella svårigheter de kan stöta på (t.ex. känsla av isolering orsakad av smärta) och känslomässigt lidande (t.ex. ångest, ilska, sorg, besvikelse) inblandat i deras upplevelse. På så sätt kan psykologer påverka behandlingsförloppet positivt genom att minska påverkan av känslomässiga biverkningar som behandlas som en del av terapin.

Slutsats

Fördelarna med att inkludera psykologiska behandlingar i multidisciplinära metoder för hantering av kronisk smärta är rikliga. Dessa inkluderar, men är inte begränsade till, ökad självhantering av smärta, förbättrade smärthanteringsresurser, minskad smärtrelaterad funktionsnedsättning och minskade känslomässiga nödförbättringar som åstadkoms via en mängd olika effektiva självreglerande, beteendemässiga och kognitiva åtgärder. tekniker. Genom att implementera dessa förändringar kan en psykolog effektivt hjälpa patienterna att känna sig mer behärska över sin smärtkontroll och göra det möjligt för dem att leva ett så normalt liv som möjligt trots smärta. Dessutom ger de färdigheter som lärts genom psykologiska interventioner patienterna möjlighet att bli aktiva deltagare i hanteringen av sin sjukdom och ingjuta värdefulla färdigheter som patienter kan använda under hela livet. Ytterligare fördelar med ett integrerat och holistiskt tillvägagångssätt för hantering av kronisk smärta kan inkludera ökad återgång till arbete, minskningar av hälsovårdskostnader och ökad hälsorelaterad livskvalitet för miljontals patienter över hela världen.

fotnoter

Upplysningar: Inga intressekonflikter har deklarerats i samband med detta dokument.

Sammanfattningsvis psykologiska interventioner kan effektivt användas för att lindra symtom på kronisk smärta tillsammans med användningen av andra behandlingsmetoder, såsom kiropraktisk vård. Dessutom visade forskningsstudien ovan hur specifika psykologiska interventioner kan förbättra resultatmåtten för kronisk smärtbehandling. Information som refereras från National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfattningen av vår information är begränsad till kiropraktik såväl som till ryggradsskador och tillstånd. För att diskutera ämnet är du välkommen att fråga Dr Jimenez eller kontakta oss på 915-850-0900 .

Curated av Dr. Alex Jimenez

Ytterligare ämnen: Ryggsmärta

Enligt statistiken kommer ungefär 80% av människor att uppleva symtom på ryggont i åtminstone en gång i livet. Ryggont är ett vanligt klagomål som kan bero på olika skador och / eller förhållanden. Ofta kan den naturliga degenerationen av ryggraden med ålder orsaka ryggont. Herniated skivor uppstår när det mjuka, geliknande centrumet på en intervertebralskiva trycker genom en tår i dess omgivande yttre ring i brosk, komprimerar och irriterar nervrötterna. Skivbräckningar förekommer oftast längs nedre delen av ryggen eller ländryggen, men de kan också förekomma längs livmoderhalsen eller nacken. Imponeringen av nerverna som finns i låg rygg på grund av skada och / eller försämrat tillstånd kan leda till symtom på ischias.

EXTRA VIKTIGT ÄMNE: Hantera stress på arbetsplatsen

MER VIKTIGA ÄMNEN: EXTRA EXTRA: Bilolycka Skada Behandling El Paso, TX Kiropraktor